Поліклінічне об`єднання м. Кіровограда

 

Профилактика и лечение инсульта.




Большое значение в профилактике атеросклероза придается диете с низким содержанием жира (уменьшение потребления жира до 30% от общей  калорийности пищи и холестерина до 300 мг в сут.).В случаях выявления гиперлипидемии (повышение общего холестерина более6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2ммоль/л, фосфолипидов более 3 ммоль/л,снижение уровня ЛПВП меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20% от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150мг в сут. При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов (статины), но при отсутствии противопоказаний к их применению.

Женщинам, перенесшим ТИА, не рекомендуется использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, целесообразно применять контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или перейти на другие способы предупреждения беременности.

Злоупотребление алкоголем (регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день) связано с повышенным риском развития инсульта. Прекращение употребления алкоголя постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более 20-30 мл этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития ишемического инсульта.

Курение сигарет повышает риск развития инсульта почти на 40% у мужчин и на 60% у женщин. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличасется от риска развития инсульта у никогда не курившего человека.

У боле половины больных, перенесших инсульт или ТИА, возникает депрессия, что затрудняет процесс реабилитации таких больных. Для лечения депрессивного синдрома используется психотерапия или антидепрессанты, например флуоксетин 20 мг 1 раз в сутки. В некоторых случаях (при развитии эпиприпадков) показано назначение карбамазепина 600 мг в сутки.

Вопрос об эффективности гипотензивной терапии для вторичной профилактики инсульта у больных, перенесших ТИА, длительное время не был ясен, хотя отмечалась прямо пропорциональная связь между риском развития инсульта и уровнем АД. Чем выше АД после перенесенной ТИА, тем больше риск развития повторного инсульта. Рекомендуется для профилактики назначать ингибитор АПФ в сочетании с тиазидоподобным диуретикомю

Профилактика и лечение инсульта.

Введение.

Инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. До недавнего времени тактику ведения острого периода инсульта можно было охарактеризовать как терапевтический нигилизм. Однако с расширением знаний о патогенезе ишемии мозга и с появлением новых методов лечения ишемического инсульта, изменилась и тактика ведения больных. Отношение к инсульту как неотложному состоянию все возрастает. Доказана эффективность ведения острого периода инсульта в условиях блока интенсивной терапии. Новые перспективы открывает и специфическая терапия, пусть она даже не применима во всех случаях.

Определение.

Инсульт – это острое развитие неврологического дефицита в результате нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. Поговорим об ишемическом инсульте, т. к. Он составляет около 75% всех инсультов. Ишемический инсульт развивается в результате локальной артериальной окклюзии, что приводит к недостаточному поступлению кислорода и глюкозы в ткань мозга и последующему нарушению обменных процессов в бассейне пораженного сосуда. Ишемический инфаркт – это необратимый структурный дефект мозговой ткани. Транзиторная ишемическая атака – это преходящее, полностью обратимое состояние, при котором неврологический дефицит сохраняется не более 24 часов.

Эпидемиология.

В структуре смертности инсульт входит в тройку лидеров наряду с ишемической болезнью сердца и раком. Смертность составляет до 274 случаев на 100000, кроме того, он является наиболее важной причиной инвалидизации. Показатели заболеваемости неодинаковы, около 35 на 10000 в год. Это является огромным экономическим бременем.

Патогенез и этиология ишемического инсульта.

После уменьшения кровотока по церебральной артерии, в бассейне которой возникла окклюзия или гипоперфузия, в течение нескольких минут происходит гибель нейронов в области сердцевины инфаркта. В области так называемой ишемической полутени (пенумбры), которая окружает сердцевину инфаркта, находятся функционально нестабильные, но все еще жизнеспособные клетки ткани мозга, которые питаются коллатеральным кровотоком. Эта область может превратиться в зону инфаркта в результате вторичного повреждения нейронов, возникающего под влиянием патобиохимического каскада, который оказывает цитотоксическое и эксайтотоксическое воздействие на ткань мозга.

Этиология инсульта.В основе биохимеских процессов, приводящих к ишемическому повреждению мозга лежат разные причины инсульта:

Атеросклеротические и атеротромботические стенозы крупных экстракраниальных артерий шеи и крупных артерий на основании мозга. При стенозах высокой степени развивается критическая гипоперфузия дистальнее места стеноза.

Артерио-артериальные эмболии из атеротромботических наслоений. Они приводят к окклюзии интракраниальных сосудов.

Системные кардиогенные эмболии. Они возникают при наличии искусственных клапанов сердца, мерцательной аритмии, сердечных тромбов, дилатационной кардиомиопатии, перенесенного инфаркта миокарда, внутрисердечных шунтов.

Липогиалиноз мелких сосудов, приводящий к развитию микроангиопатии и формированию лакунарных очагов. К менее частым причинам относятся повреждения крупных артерий шеи, васкулиты, тромбоз при коагулопатии.

Клиника.

Клинические проявления зависят от пораженного артериального бассейна. Однако наиболее распространены следующие - гемипарез и гемигипестезия на противоположной стороне; афазия, апраксия, дизартрия; частичная или полная гемианопсия; нарушения сознания; диплопия, головокружение, нистагм, атаксия.

Ведение острого периода ишемического инсульта.

Диагностический алгоритм. Решающее значение для выбора лечебной тактики имеет ранняя диагностика типа инсульта. Данные физикального и неврологического обследования, а также рациональное применение  и правильная интерпретация лабораторных анализов позволяют выявить  различные причины инсульта. Это позволяет правильно выбрать специфический лечебный подход и тактику вторичной профилактики.

Нейровизуализация.

Четко дифференцировать ишемический инсульт, внутримозговую гематому и субарахноидальное кровоизлияние позволяют данные бесконтрастной компьютерной томографии головного мозга. Ее необходимо провести до начала лечебных мероприятий. В настоящее время существуют высокочувствительные методики, позволяющие распознать ишемический очаг на самом раннем этапе, в первые 3-6 часа от начала инсульта. С помощью спиральной КТ-ангиографии можно быстро и безопасно оценить выраженность стеноза крупной внутричерепной артерии. Современные методики магнитно-резонансной томографии, такие как диффузионно- и перфузионнно-взвешенная томография позволяют качественно оценить очаг инфаркта и объем критически ишемизированной ткани, даже при небольших стволовых инфарктах. Однако эти методики пока не применяются широко.

Электрокардиография.

Поскольку кардиологическая патология у больных с инсультом встречается очень часто, ЭКГ абсолютно необходима. Мерцательная аритмия и перенесенный инфаркт миокарда – частые причины кардиогенной эмболии, которые являются противопоказаниями для проведения тромболизиса.

Ультразвуковое исследование.

Допплерография экстра- и интракраниальных артерий позволяет выявить окклюзию или стеноз артерий, оценить состояние коллатералей и процесс реканализации. Другие ультразвуковые исследования, такие как трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография, применяются пи кардиогенных эмболиях. Они не проводятся в экстренном порядке, однако их все же целесообразно проводить в первые сутки от начала инсульта.

Исследования периферических артерий.

При атеросклерозе нередко страдают периферические артерии. Бессимптомное поражение периферических артерий можно выявить, оценив голенно-плечевой индекс. ГПИ менее 0,9 является независимым фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

Лабораторные анализы.

Они включают клинический анализ крови, оценку параметров свертывающей системы крови, анализ электролитов, биохимические анализы печеночно-почечного гомеостаза и анализ на инфекционные маркеры.

В том случае, если КТ в норме, а ВТО же время имеет место клиническое подозрение на субарахноидальное  кровоизлияние, необходима люмбальная пункция.

Лечение.

На долговременный прогноз функционального состояния больного с инсультом оказывают влияние следующие параметры: время, прошедшее от начала инсульта до начала специфической терапии; оценка и коррекция клинических показателей, влияющих на функциональный исход (АД, температура тела, глюкоза крови); диагностика и лечение экстрацеребральной патологии.

Ведение острого периода ишемического инсульта включает базисную терапию и дифференцированное лечение в условиях блока интенсивной терапии. Выделяют четыре направления тактики:

Стабилизация жизненно важных функций;

Реканализация артериальной окклюзии;

Профилактика повторного инсульта в раннем периоде;

профилактика и уменьшение вторичного повреждения нейронов.

Базисное лечение и диагностический мониторинг при инсульте.

Как только пациент поступает в отделение нейрореанимации, его необходимо обследовать на предмет осложнений,  угрожающих жизни со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. В блоке интенсивной терапии в экстренном порядке необходимо мониторировать  и, при необходимости, корригировать следующие показатели.

Клинический статус.

Чтобы вовремя выявить нарушения дыхания и гемоциркуляции, а также осложнения, вызванные отеком мозга (уровень бодрствования, размер зрачков и т. д.) необходимо частое наблюдение пациента.

Артериальное давление.

Нередко после ишемического инсульта артериальное давление повышается. При ишемическом инсульте артериальное давление необходимо поддерживать на достаточных цифрах, чтобы обеспечить адекватный кровоток по коллатералям и стенозированным сосудам, особенно в зоне пенумбры, где нарушена ауторегуляция мозгового кровотока. Однако давление необходимо снижать при геморрагическом инсульте  и при кардиологической патологии, если она того требует. При гипотензии необходима инфузионная терапия и/или норэпинефрин.

Рекомендации:

Если систолическое АД менее 220 мм рт. ст., а диастолическое мене 120 мм рт. Ст., гипертензия не требует коррекции. Желательно поддерживать уровень легкой гипертензии порядка 160-180/90-100 мм рт. ст.

Снижение АД не должно быть резким.

Температура тела.

Лихорадка отрицательно влияет на исход инсульта и, согласно экспериментальным данным, увеличивает размер инфаркта. Необходимо температуру выше 37,5 снижать жаропонижающими препаратами (например, 500 мг парацетамола); при подозрении на бактериальную инфекцию как можно раньше применять антибиотики.

Обмен глюкозы.

Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови, поскольку предшествующий диабет может существенно усугубиться в острой стадии инсульта. Кроме того, гипергликемия ухудшает прогноз. Гипогликемия также ухудшает прогноз и может имитировать клинику инсульта.

Рекомендации: стремитесь избавиться  от гипергликемии; при уровне гликемии, превышающем 10 ммоль/л, необходима инсулинотерапия. При гипогликемии менее 2-8 ммоль/л необходимы инфузии 10% глюкозы.

Оксигенация крови.

Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульс-оксиметра, если это доступно. Пациенты со стволовым инсультом, а также обширным инсультом в БСМА имеют наибольший риск гиповентиляции, нарушения проходимости дыхательных путей и аспирации. Адекватный уровень оксигенации необходим для поддержания обмена веществ в области ишемической полутени. Для улучшения оксигенации назначают 2-4 л кислорода интраназально.

Водно-электролитный баланс.

Контроль водно-электролитного баланса необходим, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови.

Электрокардиография.

Чтобы выявить злокачественные аритмии, возникшие до или же после заболевания, а также мерцательную аритмию, являющуюся источником кардиогенной  эмболии, необходим о мониторировать ЭКГ.

Специфическое дифференцированное лечение.

Восстановление проходимости сосудистого русла. Раннее восстановление кровотока в пораженном сосудистом бассейне путем реканализации артерии, которая подверглась окклюзии, предотвратит гибель обратимо поврежденных нейронов пенумбры. Восстановление функции нейронов уменьшает степень неврологического дефицита. Именно эти представления лежат в основе применения тромболизиса при ишемическом инсульте.

Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминоггена (РТПА) в дозе 0,9 мг/кг при максимальной дозе не более 90 мг. 10% дозы вводится струйно, далее в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта внутривенно капельно вводится остальная доза (продолжительность около часа). В дальнейшем до 6 часов введение РТПА менее эффективно, однако показано некоторой группе больных.

Внутривенное РТПА не следует назначать, если неизвестно время от начала инсульта.

Внутриартериальное введение проурокиназы при острой окклюзии сонной артерии является безопасным и эффективным в течение первых 6 часов от начала инсульта. Однако данный метод доступен только в спеццентрах.

Внутривенное введение стрептокиназы неизбежно связано с геморрагическим осложнениями, поэтому данный метод не показан больным с инсультом.

Фибринолитические  ферменты.

Назначение анкрода в течение первых 3 часов от начала инсульта  и даже в течение 5 дней значительно улучшают исход ишемического инсульта.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Гепарин и его производные.

Часто в раннем периоде инсульта назначают стандартные дозы гепарина или эквивалентные дозы его производных, однако, эффективность этих препаратов не доазана. Терапия гепарином показана лишь в определенных случаях: эмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации; коагулопатии; травматическое повреждение экстракраниальных артерий; стенозы, сопровождающиеся симптоматикой ТИА или прогредиентного инсульата. Малые дозы гепарина показаны всем лежачим больным для уменьшения риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Антитромбоцитарные препараты.

Назначение ацетилсалициловой кислоты в течение первых 48 часов инсульта минимально, но достоверно снижает смертность и риск повторного инсульта. При отсутствии альтернативы,  рекомендуется назначать 300 мг внутрь.

Нейропротекторы.

Эффективность таких нейропротективных препаратов, как нимодипин, антагонисты NMDA-рецепторов, лабелузол, блокаторы клеточной адгезии, была доказана в эксперименте. Однако их эффективность у человека не доказана.

Гемодилюция.

Нет однозначного мнения в этом вопросе. При ее проведении нельзя исключить возможность усиления отека мозга, в связи, с чем требуется обязательный лабораторный контроль.

Блок интенсивной терапии.

Лечение в блоке в сравнении с обычной палатой значительно снижает смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с уходом за пациентами.

Показания для госпитализации больного с инсультом в блок ИТ:

Симптоматика острого инсульта, сохраняющаяся менее суток;  нестабильный или прогрессирующий неврологический дефицит (все больные с инсультом) необходимость специфической терапии; необходимость ранней реабилитации.

Ранняя реабилитация.

Ее необходимо начинать как можно быстрее, так как ее проведение снижает количество больных, нуждающихся в уходе после перенесенного инсульта. Интенсивность реабилитационных мероприятий зависит от состояния пациента и степени инвалидизации. Возможна и пассивная реабилитация с целью снижения риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии.

Лечение острых осложнений.

Отек мозга. Локальный отек мозга сохраняется течение первых 24-48 часов после развития инсульта. У больных молодого возраста отек может приводить к повышению внутричерепного давления, что увеличивает риск вклинения, вторичного повреждения ЦНС и нарушения жизненно важных функций.

Базисная терапия.

Пациента укладываю ровно, немного приподнимают головной конец кровати (до 30 градусов); необходимо избегать внешних воздействий; нормализуют температуру тела.

Осмотические диуретики: быстрый эффект оказывает внутривенное введение 25-30 г маннитола каждые 3-6 часов или же введение 100 мл 7% гипертонического раствора с добавлением гидроксиэтилкрахмала;

Более медленный и продолжительный эффект оказывает введение 10% глицерола.

Другая медикаментозная терапия.

Барбитураты короткого действия (250-500 мг тиопентала) назначают лишь в острейшем периоде. Побочный эффект: артериальная гипотензия и снижение мозгового кровотока; буферные растворы; гипервентиляция; глюкокортикоиды при инсульте вводить не рекомендуется.

Хирургическое лечение:

Гемикраниоэктомия при злокачественных инфарктах; декомпрессия ЗЧЯ для предотвращения необратимого повреждения ствола мозга у больных с обширным инфарктом мозжечка.

Гипотермия.

В эксперименте, мягкая гипотермия (33-35 градусов) снижает ВЧД и оказывает другие положительные эффекты; может применяться в стационарах нейрореанимации.

Судорожные припадки.

В раннем периоде инсульта могут возникать парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Профилактическая противосудорожная терапия не применяется. Однако необходима профилактика повторных припадков, так как они способствуют нарастанию отека мозга и ухудшению  исхода.

Препаратами выбора является клоназепам или лоразепам (внутривенно), далее фенитоин внутривенно или внутрь или карбамазепин.

Вторичная профилактика.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия.

Антиагреганты и антикоагулянты достоверно снижают риск повторного ишемического инсульта. Комбинация аспирина и дипиридамола превосходит по эффективности монотерапию данными препаратами.

Если комбинированное применение недоступно, применяют промежуточные дозы аспирина (50-325 мг/сут).

Клопидогрель является более эффектинвым средством профилактики повторных атеротромботических инсультов, чем аспирин. Он входит в группу «первой линии».Он показан больным с непереносимостью аспирина, при большом риске повторного инсульта, а также больным перенесшим повторный инсульт на фоне приема аспирина.

Больным с МА или эмболическим инсультом с другим кардиогенным источником проводится антикоагулянтная терапия. Протромбиновый коэффициент должен быть в пределах 2,0-3,0.

Больным с искусственными клапанами сердца необходима длительная антикоагулянтная терапия.

Ангиохирургия.

Каротидная эндартерэктомия проводится при стенозах СА, более 70% без грубого неврологического дефицита; операция выполняется в течение 180 дней после перенесенного инсульта; при стенозах 50-69% без грубого неврологического дефицита. Наиболее благоприятно эффект от данной операции ожидать в подгруппе мужчин, перенесших полушарный инсульт.

Иногда выполняют чрескожную транслюминальную ангиопластику и установку стента.

Первичная профилактика.

Здоровый образ жизни и устранение факторов риска.

Первичная профилактика направлена на снижение риска развития инсульта у клинически здоровых лиц. Известно несколько заболеваний и особенностей образа жизни, устранение которых снижает риск развития инсульта.

Гипертензия.

Гипертензия это фактор риска, который наиболее распространен и наиболее легко устраним. Необходимо стремиться поддерживать уровень АД, не превышающий 140/85 мм рт. ст. Для этого необходимо соответствующим образом изменить образ жизни или даже применять медикаментозную терапию.

Сахарный диабет.

Диабет является независимым фактором риска развития ишемического инсульта. Регулярный контроль уровня глюкозы крови не снижает риска инсульта, однако он необходим для снижения риска развития других заболеваний.

Гиперхолестеринемия.

Чем выше уровень холестерина крови, тем выше риск развития ишемической болезни сердца. Менее отчетливо эта закономерность относится к инсульту. Однако применение статинов (симвастатин, правастатин) значительно снижает риск инсульта у больных с ИБС.

Курение.

Курение является независимым фактором риска. У курящих инсульт развивается в 6 раз чаще. У тех, кто бросил курить, риск развития инсульта снижается на 50%.

Употребление алкоголя.

Умеренное употребление алкоголя (2 стакана вина в день) снижает риск развития инсульта. При злоупотребление алкоголем возрастает риск как ишемического, так и геморрагического инсульта.

Физическая работа.

Регулярная физическая работа снижает риск развития инсульта, особенно при нормальном весе, нормальном уровне АД, холестерина и глюкозы.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия.

Ацетилсалициловая кислота.

Мы не можем говорить, что применение аспирина снижает риск инсульта у клинически здоровых лиц. Однако доказано, что снижается риск инфаркта миокарда.

Кумарин.

Больные с МА особенно с наличием сопутствующей сердечной недостаточности и клапанных пороков имеют высокий риск развития инсульта. Им рекомендуется проводить первичную профилактику.



Создан 26 ноя 2011



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником