Поліклінічне об`єднання м. Кіровограда

 

Поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України




МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

 N 206 від 30.12.92

Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

       ( Зміни в текст не внесені. Додатково див. Наказ МОЗ

         N 247 ( v0247282-98 ) від 10.08.98 )

 

Додаток 7

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                            Положення

про кардіологічний кабінет поліклініки

1. Загальне положення

1.1. Кардіологічний кабінет є структурним закладом поліклініки по наданню спеціалізованої медичної допомоги хворим серцево-судинними захворюваннями та розробці і впровадженню в практику заходів щодо їх профілактики.

1.2. Роботу кардіологічного кабінету очолює лікар-кардіолог, що пройшов підготовку по функціональній діагностиці, в тому числі — електрокардіографії.

В адміністративному відношенні кардіолог підпорядкований заміснику головного лікаря лікарні по поліклінічному відділенню, а по спеціальності — головному кардіологу (області, міста, району).

1.3. До штату кабінету входить також медична сестра, яка володіє методикою реєстрації ЕКГ.

1.4. Посади лікарів-кардіологів і медичних сестер в поліклініках міських і центральних районних лікарень встановлюються з розрахунку: одна посада на 30 тисяч дорослого населення, а в районах з меншою кількістю населення — одна посада на район.

2. Основними завданнями кардіологічного кабінету є:

2.1. Надання спеціалізованої діагностично-лікувальної та консультативної допомоги хворим серцево-судинними захворюваннями на поліклінічному етапі.

На консультацію до кардіолога направляють завідуючі терапевтичними відділеннями поліклініки, дільничні терапевти, лікарі сільських амбулаторій, в окремих випадках фельдшери ФАПів, які розташовані далеко від лікарських амбулаторій і дільничних лікарень, таких хворих:

2.1.1. З невстановленим, або сумнівним діагнозом.

2.1.2. Після виписки із стаціонару хворих, які лікувалися з приводу інфаркту міокарда та других гострих і підгострих форм ІХС.

2.1.3. Резистентних до проведеного лікування.

2.1.4. Хворих, у яких тимчасова непрацездатність у зв’язку з серцево-судинними захворюваннями перебільшує 2-3 тижні і потребують проведення трудової експертизи.

2.1.5. Для вирішення питання про госпіталізацію в стаціонар, або направлення на ЛТЕК.

Практику самозапису хворих на консультацію до кардіолога слід вважати необгрунтованою і недоцільною.

Після консультації та уточнення заключного діагнозу і призначення необхідного лікування хворі направляються до дільничного (цехового) терапевта, або лікаря амбулаторії під диспансерний нагляд і подальше лікування.

Хворих, яким при консультації діагноз встановити не вдалося, або резистентних до лікування, кардіолог, по узгодженню з дільничним (цеховим) терапевтом, залишає під своїм тимчасовим диспансерним наглядом.

Після встановлення діагнозу і підбору адекватного лікування хворі направляються до дільничного (цехового) терапевта під диспансерний нагляд і подальше лікування.

Якщо хворим протягом 3-5 днів встановити заключний діагноз і підібрати адекватне лікування не вдається, то їх направляють на консультацію до кардіолога диспансерно-поліклінічного відділення обласного кардіологічного диспансеру.

2.1.6. Кардіолог поліклініки по призначенню заступника головного лікаря по поліклінічній роботі, або старшого терапевта терапевтичних відділень поліклініки проводить консультативні огляди (прийоми) робітників і службовців промислових підприємств з шкідливими для здоров’я умовами праці, в окремих випадках консультує хворих на дому, а також залучається до складу виїздних бригад для проведення профілактичних оглядів населення в сільських районах.

2.2. Проведення таких організаційно-методичних заходів:

2.2.1. Здійснення координування і контролю діяльності усіх підрозділів поліклініки (долікарського кабінету, відділення профілактики, централізованої картотеки — регістра артеріальної гіпертензії (АГ), терапевтичних кабінетів, відділення (кабінету) функціональної діагностики, та відділення статистики) по виявленню і якісному обліку хворих серцево-судинними захворюваннями, та осіб з факторами ризику розвитку мозкових інсультів і гострих інфарктів міокарда.

2.2.2. Організація, методичне керівництво і контроль разом з завідуючими терапевтичними відділеннями поліклінік за діяльністю дільничних (цехових) терапевтів по проведенню первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань, адекватного лікування та диспансеризації кардіологічних хворих.

2.2.3. Аналіз динаміки поширеності АГ та ІХС на території обслуговування поліклініки по результатах профілактичних оглядів, відвідувань населення поліклініки та медсанчастин.

2.2.4. Проведення разом з заступниками головного лікаря по ЛКК аналізу тимчасової і стійкої непрацездатності хворих АГ та ІХС.

2.2.5. Організація і проведення підготовки і підвищення кваліфікації лікарів-терапевтів, фельдшерів і медичних сестер з питань кардіології (лекції, семинари, науково-практичні конференції, інформаційні матеріали).

2.2.6. Впровадження в практику поліклініки досягнень кардіології: нових методів діагностики, лікування і профілактики АГ і ІХС та аналіз їх ефективності.

2.2.7. Участь в розробці річних та перспективних планів роботи та складанні звітів з питань кардіології.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров

Додаток 9

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                             Порядок

направлення хворих на доліковування в санаторії профспілок після гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, хірургічних втручань з приводу аневризми серця і аортокоронарного шунтування

Путівки на доліковування в санаторії профспілок видаються хворим, які перенесли інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, а також хірургічне втручання з приводу аортокоронарного шунтування, резекції аневризми серця і коронарної ангіопластики, безкоштовно строком на 24 дні, в межах загальної кількості безкоштовних путівок, які оплачуються за рахунок коштів фонду Державного соціального страхування і розподіляються в лікувальних установах, які мають спеціалізовані відділення.

Хворі, які перенесли порушення серцевого ритму і потребують уточнення тривалості закріплення антиаритмичного ефекту, оплачують 10 % вартості путівок. Гроші вносяться в касу тієї лікувальної установи, яка направила хворого на доліковування. Путівки видаються після пред’явлення квитанції про сплату їх вартості.

Отримані гроші перераховуються установами охорони здоров’я відповідній виконавчій дирекції відділень Фонду соціального страхування України платіжним дорученням щоквартально, не пізніше 28 числа останнього місяця кварталу.

Бухгалтерський облік путівок в лікувальній установі проводиться відповідно до Інструкції по бухгалтерському обліку в установах і організаціях, які перебувають на державному бюджеті України.

Отримані від профспілкових організацій путівки враховуються на балансовому рахунку N 9 “Путівки”. Аналогічний облік путівок проводиться за їх видами і номінальною вартістю на картках Ф. 296-а.

Путівки зберігаються в касі лікувального закладу.

Звіт про використання путівок установи охорони здоров’я представляють відповідній виконавчій дирекції Фонду соціального страхування України щоквартально за формою N 14.

За медичний відбір і порядок направлення хворих на доліковування, а також за збереження і використання путівок за призначенням персональну відповідальність несе голова відбіркової комісії — головний лікар лікувальної установи.

Рішення відбіркової комісії про направлення хворого на доліковування в санаторій оформляється заключним висновком в історії хвороби, а також фіксується в журналі реєстрації путівок. В тих випадках, коли путівки не можуть бути використані, лікувальні установи своєчасно, до початку строку путівок, передають їх в інші лікувальні заклади.

Транспортування в санаторні відділення реабілітації хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, хірургічне втручання на серці і коронарних судинах здійснюється санітарним транспортом установи в супроводженні медичного персоналу.

Хворі, які виписані із санаторію після виконання програми активізації, доставляються медичним транспортом в пункти відправки до місця проживання (залізничний вокзал, автобусний вокзал, річковий вокзал і т.і.).

Квитки на транспорт забезпечує санаторій за кошти хворих.

Хворі з порушенням серцевого ритму без перенесеного гострого порушення коронарного кровообігу та хірургічного втручання на серці і коронарних судинах із стаціонару в санаторій їдуть самі за свій рахунок в громадському транспорті.

При направленні хворих на доліковування в санаторії їм видаються лікарняні листи на строк відновлювального лікування з врахуванням часу проїзду до цих закладів і повернення до місця проживання з розпізнавальним написом по діагоналі “доліковування в санаторії”. В графі “стати до роботи” відмічається “направлений на доліковування в санаторій”, в графі “режим” вказується “санаторний”, а в графі “звільнення від роботи" — строк дії путівки і час повернення до місця проживання.

Хворому, направленому на доліковування в санаторій, лікувальним закладом видаються: заповнена санаторна путівка, лікарняний листок і санаторно-курортна картка (облікова форма 072-У) з докладними даними про проведене в стаціонарі обстеження та лікування, а також рекомендаціями щодо подальшого лікування в санаторії. Крім того, докладна медична виписка із історії хвороби оформляється і направляється в поліклініку за місцем проживання.

В лікарняному листі в графі “знаходився в стаціонарі” вказується дата початку і закінчення перебування в санаторії, в графі “по яке число включно” вказується прописом число і місяць виїзду із санаторію, в графі “приступити до роботи” записується “продовжити лікування за місцем проживання”.

Записи в лікарняному листку засвідчуються підписами лікуючого лікаря, завідуючого відділенням і скріплюються печаткою санаторію. Подання невідкладної допомоги хворим в період їх перебування в санаторії забезпечується спеціалістами санаторію. При необхідності викликається бригада швидкої медичної допомоги.

У випадку погіршення стану хворого в санаторії, він переводиться до місця попереднього лікування або, при необхідності, в найближчий стаціонар.

Начальник Головного

управління організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Голова правління

акціонерного товариства лікувально-оздоровчих установ профспілок України М.В.Лобода

Директор

виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України М.Г.Селіхов

Додаток 10

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                            Інструкція

по медичному відбору хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда і направляються на доліковування в санаторії профспілок

Відновлювальному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі, які перенесли гострий інфаркт міокарда і не мають медичних протипоказань, можуть себе обійти, досягли певного рівня фізичної активності (ходьба дозована до 1000 м в 2-3 прийоми, підйом по східцях на 17-22 сходинки без неприємних відчуттів).

Переведення хворих в спеціалізовані відділення санаторіїв можливе тільки при адекватному виконанні вищезгаданих етапів рухової активності на підставі клініко-електрокардіографічного контролю. При направленні на санаторний етап лікування треба керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання вказаного рівня рухової активності, а не терміном виникнення інфаркту.

У відділення доліковування хворі направляються безпосередньо із спеціалізованих відділень лікарень і клінік науково-дослідних інститутів. Медичний відбір хворих проводиться комісією в складі головного лікаря лікувального закладу, завідуючого відділенням і палатного лікаря.

Показання:

1. Первинний чи повторний крупновогнищевий (в т.ч.

трансмуральний) і дрібновогнищевий інфаркт міокарда при будь-яких ускладненнях в гострому періоді, але при задовільному стані хворого до моменту направлення у санаторій, із стабілізацією змін ЕКГ чи при наявності динаміки, яка відображає формування постінфарктного рубця.

2. На санаторний етап можуть бути направлені хворі, які перенесли нестабільну стенокардію і адекватно виконують потрібний рівень фізичної активності.

3. Допускається наявність таких ускладнень і супутніх захворювань до моменту направлення в санаторій:

- недостатність кровообігу не вище I ступеня;

- нормо- чи брадіаритмічна форма постійної миготливої аритмії;

- поодинока чи часта, але не політопна і не групова, і не рання (R на T) екстрасистолія;

- атріовентрикулярна блокада не вище I ступеня;

- аневризма серця без ознак недостатності кровообігу, чи при її наявності не вище I ступеня;

- артеріальна гіпертензія з корегованим артеріальним тиском безкризового перебігу;

- цукровий діабет II типу компенсований чи субкомпенсований.

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторії: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми меготіння і мерехтіння пересердь, які виникають 2 чи більще разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна бокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія за тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

Начальник Головного

управління організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров

Додаток 11

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                           Інструкція

по медичному відбору хворих ішемічною хворобою серця,

які перенесли аортокоронарне шунтування, резекцію

аневризми серця і ендоваскулярну балонопластику і

направляються на доліковування в санатроії профспілок

Медичний відбір хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування і ендоваскулярну балонопластику, резекцію аневризми серця, на доліковування в кардіологічні відділення санаторіїв профспілок проводиться комісією в складі головного лікаря, завідуючого відділенняям і палатного лікаря в спеціалізованих відділеннях лікарень і клініках науково-дослідних інститутів.

У відділення доліковування хворі переводяться безпосередньо із стаціонарів, після адекватно виконаного аортокоронарного шунтування і резекції аневризми серця не раніше 24 днів після операції, в задовільному стані при відсутності післяопераційних ускладнень, які не потребують перев’язок, здатні до самообслуговування і досягли певного рівня фізичної активності (ходьба 1000 м в 2-3 прийоми, підйом посхідцях на 17-22 сходинки без неприємних відчуттів).

Рівень фізичної активності визначається в хірургічному стаціонарі за розробленими критеріями і повинен відповідати I, II, III ФК.

Допускається направлення в санаторій хворих з:

- недостатністю кровообігу не вище I ступеня;

- нормо чи брадіаритмічною формою постійної меготливої аритмії;

- поодинокі екстрасистолії;

- атріовентрикулярною блокадою не вище I ступеня;

- гіпертонічною хворобою I, II, стадії;

- цукровим діабетом II типу (неінсулінозалежним) в стадії компенсації чи субкомпенсації.

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторії: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми меготіння передсердь, які виникають 2 чи більше разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія з тими змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

9. Тромбоз шунта, який клінічно проявляється гострим інфарктом міокарда з складними порушеннями серцевого ритму, гострою серцевою недостатністю.

10. Гостра серцева недостатність.

11. Шлункові, кишкові кровотечі.

12. Медіастиніт, перикардит.

Начальник Головного

управління медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров

Додаток 12

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                            Інструкція

по медичному відбору хворих з порушенням серцевого ритму,

без перенесеного гострого порушення коронарного кровообігу

та хірургічного втручання на серці і коронарних судинах,

які направляються на доліковування в санаторії профспілок

На санаторний етап лікування після проведення адекватної антиаритмічної терапії в умовах стаціонару можуть бути направлені хворі, які потребують контролю і нагляду за ефективністю дії підтримуючих доз антиаритмічних препаратів, при таких порушеннях серцевого ритму:

- з відновленим синусовим ритмом після миготіння і мерехтіння передсердь;

- хворі з екстрасистолічною аритмією (поодинокими чи частими, але не політопними не груповими і не ранніми екстрасистолами).

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторій: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми миготіння і мерехтіння передсердь, які виникають 2-чи більше разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертензія з тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров

Додаток 13

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

Порядок проведення диспансеризації хворих, які перенесли інфаркт міокарда

Диспансерний нагляд за хворими, які перенесли інфаркт міокарда, проводиться залежно від функціонального стану пацієнтів та сезону року за такою схемою:

Диференційна схема диспансерних оглядів дільничним (цеховим)

       терапевтом (під методичним керівництвом кардіолога)

---------------------------------------------------

       |Функціональні |       Частота оглядів             |

       |   класи      |-----------------------------------|

       |              |друге півріччя   |  другий рік     |

       |              |першого  року    |                 |

       |              |-----------------+-----------------|

       |              |осінньо-|весняно-|осінньо-|весняно-|

       |              |зимовий |літній  |зимовий |літній  |

       |              |період  |період  |період  |період  |

       |--------------+--------+--------+--------+--------|

       |     II       |   1    |   -    |   1    |   -    |

       |--------------+--------+--------+--------+--------|

       |    III       |   2    |   1    |   2    |   1    |

       |--------------+--------+--------+--------+--------|

       |     IV       |   3    |   2    |   3    |   2    |

---------------------------------------------------

Запропонована схема диференційних оглядів передбачає скорочення частоти активних оглядів, при цьому огляди за зверненням не обмежуються.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров

Додаток 14

                                    до наказу Міністерства охорони

                                    здоров'я України

                                    від 30.12.1992 р. N 206

                           Рекомендації

щодо діагностики, клінічної класифікації ішемічної

       хвороби  серця  (ІХС),  диспансерного  нагляду  за

хворими хронічними формами захворювання, експертизи тимчасової непрацездатності і контролю їх лікування

Розділ I

Виявлення хворих ішемічною хворобою серця (ІХС) проводиться серед населення у віці 30 років і старше за рекомендованою ВООЗ стандартизованою методикою опитування (див. запитальник Роуза (відсутній).

Кваліфіковане розпитування хворого і збір анамнезу в 60-70% випадків дають змогу правильно поставити діагноз ІХС без додаткових методів дослідження.

Діагноз ІХС базується на правильній трактовці больового синдрому (стенокардії), даних ЕКГ спокою, функціональних проб, даних добового ЕКГ-моніторування, радіонуклідних методів візуалізації міокарда, коронароангіографії.

Типовий для стенокардії больовий синдром має такі ознаки:

1. Характер — стискуючий біль, іноді відчуття паління.

2. Локалізація — ділянка грудини, серця.

3. Іррадіація — переважно в ліве плече, руку, лопатку, шию, нижню щелепу.

6. Безбольова ІХС (розпізнається при навантажувальних пробах (холтерівському амбулаторному ЕКГ-моніторуванні, сцинтиграфії міокарда з TI, коронарографії).

Формування діагнозу у порядку такому: раптова клінічна коронарна смерть зі стійким оживленням, інфаркт міокарда (або проміжний синдром), стенокардія, кардіосклероз.

У разі наявності різноманітних ускладнень як гострого періоду, так і хронічного (розриви, аневризма серця, набряк легенів, кардіогенний шок, тромбоемболії, синдром Дресслера та ін.) вказуються в діагнозі. Також зазначаються в кінці діагнозу дати лікарського втручання: аорто-коронарне шунтування (із зазначенням кількості шунтів), транслюмінальна коронарна ангіопластика, коронароангіографія.

Розділ II

Схеми динамічного нагляду за хворими хронічними формами ІХС, що підлягають диспансеризації у лікаря-терапевта та інших спеціалістів.

I. Хворі постінфарктним кардіосклерозом (II-III).

1. Число наглядів у терапевта (кардіолога — за показаннями);

перше півріччя — 2 рази у місяць, друге — щомісяця; другий рік — не менше 4 разів.

2. Огляди лікарів інших спеціальностей — лікаря кабінету функціональної діагностики (навантажувальні та фармакологічні проби), лікаря відділення відновного лікування.

3. Назва і частота лабораторних та інших діагностичних досліджень: аналіз крові, загальний холестерин, тригліцериди, фенотипування 2 рази на рік. При антикоагулянтній терапії — протромбін щотижня. ЕКГ — щомісяця в перше півріччя, тричі у рік в наступне півріччя. Велоергометрія — за показаннями. Трансамінази і система крові, що зсідається, — за показаннями.

4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення клінічних показників зменшення часу непрацездатності, зняття групи інвалідності переведення до групи Д-П диспансерного нагляду.

4. Причина появи — фізичні і психоемоційні навантаження, вплив холоду, вітру, вживання харчів.

5. Припинення (зменшення) — після приймання нітрогліцерину, припинення фізичного навантаження, усунення психоемоційного подразника.

Для вазоспастичної (спонтанної) стенокардії, описаної Принцметалом) характерний спонтанний інтенсивний, циклічний біль, що виникає в певний час доби (найчастіше вночі або вранці), погано піддається дії нітратів, часто супроводжується порушенням ритму.

Еквіваленти стенокардії:

задишка (приступоподібна, найчастіше при фізичному навантаженні);

приступи гострої недостатності лівого шлуночка (кашель, серцева астма, набряк легенів);

біль в місцях іррадіації без больових відчуттів за грудиною;

приступи аритмій при фізичному навантаженні.

ЕКГ-ознаки ішемічної хвороби серця:

1. Патологічний зубець Q (тривалість понад 0,03 с), або комплекс QS.

2. Горизонтальне або косознижуюче зміщення сегмента ST нижче ізолінії на 1 мм і більше тривалістю не менше 0,08 с від точки j.

3. Перехідний куполоподібний підйом сегмента ST вище ізолінії на 1 мм і більше в стандартних відведеннях, У4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях У1-3.

Правильне трактування змін ЕКГ можливе лише в разі їх порівняння з клінікою захворювання. Переоцінка даних ЕКГ спокою без належного врахування клінічної картини захворювання часто призводить до гіпердіагностики ІХС.

Обзиданова і калієва проби можуть бути використані для диференціальної діагностики ішемічних та неішемічних змін фази реполяризації шлуночкового комплексу ЕКГ, проте інформативність цих проб недостатньо висока.

Діагноз ІХС при нетиповому для стенокардії болю в ділянці серця вимагає підтвердження даними функціональних проб, амбулаторного ЕКГ-моніторування, коронароангіографії.

Проба з дозованим фізичним навантаженням використовується для діагностики ІХС, оцінки коронарного резерву при верифікованому діагнозі ІХС, а також для оцінки ефективності медикаментозного лікування, хірургічного лікування та реабілітації.

Абсолютними протипоказаннями для проведення проби з ДФН є:

1. Гострий інфаркт міокарда.

2. Прогресуюча (нестабільна) стенокардія.

3. Гострий міокардит, перикардит.

4. a-V блокада II-III ступеня.

5. Тяжкі порушення ритму.

6. Застійна серцева недостатність.

7. Цереброваскулярні захворювання з порушенням мозкового кровообігу.

8. Гострі інфекційні захворювання.

9. Тромбофлебіт.

Проба з ДФН розцінюється як позитивна при:

1. Розвитку приступу стенокардії.

2. Депресії сегмента ST горизонтального, косознижуючого типу на 1 мм і більше при тривалості зміщення не менше 0,08 с від точки.

3. Елевації сегмента ST на 1 мм і більше у відведеннях I, II, III, а VF, аVL, V4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях V1-3.

Критеріями зупинки проби з ДФН, окрім вищеперелічених, є:

1. Часті (1:10) екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія.

2. Порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності.

3. Зміна комплексу QRS: різке зниження вольтажу зубця R, поглиблення та розширення зубця Q.

4. Зниження АТ на 25-30 % від вихідного.

5. Підвищення АТ до 230/130 мм рт.ст. і більше.

6. Приступ ядухи, виразна задишка.

7. Запаморочення, слабість, сильний головний біль.

8. Відмова пацієнта від подальшого проведення проби.

Проби з дозованим фізичним навантаження неможливо застосовувати у осіб з дефектами опорно-рухового апарату, захворюваннями суглобів, м’язів, судин нижніх кінцівок. Частина хворих (до 20-25%) не можуть виконувати субмаксимальне фізичне навантаження внаслідок детренованості. При супутній легеневій патології адекватну пробу з дозованим фізичним навантаженням не вдається провести через легеневу недостатність. Нерідко виникають також технічні складності при записі ЕКГ та вимірюванні АТ в процесі виконання проби, що утруднює інтерпретацію результатів дослідження.

В таких випадках з метою діагностики ІХС застосовуються черезстравохідна кардіостимуляція передсердя, фармакологічні проби (діпірідамолова, ергометринова, ізопротеренолова), а також тест з гіпервентиляцією легенів і холодова проба.

Метод добового моніторування ЕКГ дає змогу встановити число ішемічних епізодів, їх розподіл на протязі доби, спрямованість зміщення сегмента ST, величину цього зміщення, тривалість кожного ішемічного епізоду та їх загальну тривалість.

Серед радіонуклідних методів візуалізації міокарда найбільше фактичне застосування отримали методи визначення перфузії міокарда з TI201, радіонуклідна вентрикулографія у спокої і в умовах навантажувальних проб та сцинтиграфія міокарда з Tc99 — пірофосфатом для виявлення вогнищевих змін міокарда.

Коронаровентрикулографія — найінформативніший метод діагностики ІХС. Введення контрастної речовини у коронарні артерії і порожнину лівого шлуночка дає інформацію про морфо-функціональний стан коронарного русла, тип вінцевого кровообігу, наявність колатералей, скорочувальну функцію лівого шлуночка.

Клінічна класифікація ІХС

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.

1.2. Раптова клінічна коронарна смерть з подальшим стійким оживленням.

2. Стенокардія.

2.1. Стенокардія, що виникла вперше (протягом одного місяця).

2.2. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням функціонального класу).

2.3. Стенокардія спокою (у хворих з ІУ ФК).

2.4. Вазоспастична (спонтанна, варіантна) стенокардія.

2.5. Прогресуюча стенокардія.

3. Проміжний синдром (із зазначенням дати).

4. Інфаркт міокарда (із зазначенням локалізації і дати).

4.1. Крупновогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда.

4.2. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда.

5. Кардіосклероз.

5.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазначенням дати, часу і локалізації перенесених інфарктів).

5.2. Дифузний кардіосклероз (із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності).

            II. Хворі хронічними формами ІХС (Д-Ш)

1. Число наглядів у терапевта — 2-4 рази в рік в залежності від функціонального класу.

2. Огляди лікарів інших спеціальностей — кардіолог, лікар відділення відновного лікування, невропатолог, психотерапевт — 1 раз у рік, інших спеціальностей за показаннями.

3. Найменування й частота лабораторних та інших діагностичних досліджень: аналіз крові — 1 раз у рік, загальний холестерин, тригліцериди, фенотипування — 2 рази у рік. ЕКГ і навантажувальні проби 2-3 рази у рік в залежності від функціонального класу.

4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення клінічних показників, зниження тимчасової непрацездатності, зняття інвалідності, переведення до групи II диспансерного нагляду. У групі: зниження нових випадків інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті, показника загальної смертності.

Перелік обов’язкових інструментальних досліджень в діагностиці хронічної ішемічної хвороби серця

---------------------------------------------------------------------

|Найменування досліджень       |       Відділення лікарень          |

|                              |------------------------------------|

|                              |обласної|міської|районної|дільничної|

|------------------------------+--------+-------+--------+----------|

|                              |   2    |   3   |    4   |     5    |

|------------------------------+--------+-------+--------+----------|

|1. При типовій формі          |        |       |        |          |

|   захворювання:              |        |       |        |          |

|  а) ЕКГ у спокої             |   +    |   +   |   +    |     +    |

|  б) навантажувальні проби    |   +    |   +   |   +    |          |

|------------------------------+--------+-------+--------+----------|

|2. При диференціальній        |        |       |        |          |

|   діагностиці ІХС:           |        |       |        |          |

|  а) ЕКГ у спокої             |   +    |   +   |   +    |     +    |

|  б) навантажувальні проби    |   +    |   +   |   +    |          |

|  в) фармакологічні проби     |   +    |   +   |   +    |          |

|  г) проба з гіпервентиля-    |        |       |        |          |

|     цією і холодовий тест    |        |       |        |          |

|     (при підозрі на вазос-   |        |       |        |          |

|     пастичну форму стено-    |        |       |        |          |

|     кардії) при можливості   |        |       |        |          |

|   - амбулаторне ЕКГ-моніто-  |   +    |       |        |          |

|     рування;                 |        |       |        |          |

|   - коронаровентрикулографія |   +    |       |        |          |

|------------------------------+--------+-------+--------+----------|

|3. При показаннях до хірур-   |        |       |        |          |

|   гічного лікування:         |        |       |        |          |

|  а) навантажувальні проби    |   +    |   +   |        |          |

|  б) коронаровентрикулографія |   +    |       |        |          |

---------------------------------------------------------------------

Про подальше удосконалення ведення медичної документації,

що засвідчує випадки народження або смерті

II. 1.1. Завідуючі міськими (районними) відділами охорони здоров’я, головні лікарі районів повинні виділити спеціального лікаря для щомісячного перегляду та перевірки якості заповнення лікарських свідоцтв про смерть, які надходять у ЗАГС. Лікар, відповідальний за перевірку правильності заповнення лікарських свідоцтв про смерть, у разі виявлення недоліків у заповненні зобов’язаний:

а) уточнити дані з лікарем, що видав лікарське свідоцтво про смерть, за первинною медичною документацією і забезпечити складання правильного остаточного свідоцтва, якщо спершу було видано попереднє, або виправлення остаточного;

б) забезпечити розбір неправильно заповнених лікарських свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, медичних радах і т.ін.

Розділ III Про заходи подальшого поліпшення експертизи тимчасової непрацездатності та посилення контролю за лікуванням хворих, що перебувають на лікарняному листку

1.1. Забезпечити систематичний контроль за станом тим часової непрацездатності за рахунок аналізу оперативної інформації про видані листки непрацездатності і порівняння її з контрольними показниками:

в лікувальних закладах — щоденно;

в міськздороввідділах — 1 раз у тиждень;

в управліннях охорони здоров’я облвиконкомів — 1 раз у місяць, у відповідності з інструкцією Міністерства охорони здоров’я України від 13.03.86.

1.2. За ф. 16, рядок 8, аналізувати тимчасову втрату працездатності лише у хворих ішемічною хворобою серця, виключивши міокардити, міокардіопатії та інші ураження міокарда.

1.3. Аналіз тимчасової втрати працездатності по ІХС проводити окремо серед всього сільського і всього міського населення.

I. Лікуванню в стаціонарі підлягають хворі з такими хронічними формами ІХС:

1. ІХС: стенокардія напруження і спокою III-IV ФК, стенокардія, яка вперше виникла, прогресуюча стенокардія, вазоспастична стенокардія.

2. Хворі з ІХС з недостатністю кровообігу II-III ст., а також із загрозливими життю порушеннями ритму.

II. Середні строки лікування в стаціонарі залежать від клінічної форми захворювання, вираженості недостатності кровообігу і становлять у середньому 14-25 днів.

Також у стаціонарі можуть перебувати від 5 до 7 днів хворі, яким потрібні інвазивні або комплексні спеціальні методи дослідження (ергомотринова проба, ЧСЕКС, ЕКГ — моніторування, коронаровентрикулографія для уточнення діагнозу ІХС).

III. Хворі з ІХС I-II ФК можуть лікуватися амбулаторне.

IV. Критерії оцінки якості лікування:

1. Зникнення стенокардії спокою і зниження на 50% приступів стенокардії напруження при звичайній руховій активності.

2. Зменшення кількості таблеток уживаного нітрогліцерину на 50%.

3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження при велоергометрії на один щабель.

4. Кількість днів тимчасової втрати працездатності.

5. Перехід на інвалідність.

6. Зміна трудової діяльності без переходу на інвалідність.

7. Нові випадки захворювання інфарктом міокарда.

8. Випадки раптової смерті.

Начальник Головного

управління організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог Міністерства охорони здоров’я України В.О.Бобров

Додаток 15

                                    до наказу Міністерства охорони

                                    здоров'я України

                                    від 30.12.1992 р. N 206

                            Інструкція

для лікаря-практика по виявленню і проведенню вторинної профілактики гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії) та вторинних симптоматичних артеріальних гіпертензій

Термінологія

Термін есенціальна гіпертензія рекомендовано ВООЗ (1978 р.)

для визначення стану, при якому відзначається високий артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає визнаному в нашій країні терміну гіпертонічна хвороба.

Термін вторинна гіпертензія прийнято ВООЗ (1978 р.) для визначення гіпертензії, причину якої може бути виявлено. Він відповідає поширеному в нашій країні терміну симптоматична гіпертензія.

Термін артеріальна гіпертензія прийнято для позначення підвищення артеріального тиску будь-якого походження.

Терміни “м’яка”, “помірна” і “тяжка” гіпертензія вживання позначення рівня АТ у конкретного хворого: “м’якій” гіпертензії відповідає ДАТ* 95-104 мм рт.ст., “помірній" — 105-114 мм рт.ст., “тяжкій" — 115 мм рт.ст. і вище.

_________________

       * Діастолічний артеріальний тиск.

Виявлення осіб з підвищеним АТ і тактика їх ведення

Виявлення осіб з підвищеним АТ здійснюється шляхом обов’язкового вимірювання АТ усім, хто вперше звернувся до поліклініки в даному році, а також шляхом обов’язкового вимірювання АТ у разі виклику лікаря додому, незалежно від мотивів виклику.

     Медичні карти амбулаторного хворого (ф.  N 025 у),  осіб,  що

вперше звернулися до  поліклініки   в   даному  році,  передаються

реєстратурою в кабінет долікарського прийому, куди направляються і

пацієнти.  Медична сестра кабінету долікарського  прийому  вимірює

пацієнту АТ.

Якщо кабінет долікарського прийому за своєю пропускною спроможністю не може забезпечити весь потік звернених до поліклініки, тоді пацієнтам, що записалися до свого дільничного терапевта, процедуру вимірювання АТ виконують дільничний лікар-терапевт і його медична сестра.

Особам з вперше виявленим підвищеним АТ (140/90 мм рт.ст. і вище) видається направлення на додаткове обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, консультацію окуліста і призначається візит до дільничного лікаря-терапевта у найближчі 3 дні (протягом яких виконується обсяг первинного обстеження), а в разі поганого самопочуття хворий направляється до дільничного або чергового терапевта того ж дня.

При візиті до дільничного терапевта після первинного обстеження лікар оцінює результати дослідження АТ і приймає рішення про подальшу тактику ведення хворого. У разі підтвердження артеріальної гіпертензії хворого беруть на диспансерний облік, проводять диференціальну діагностику і призначають лікування.

Диспансерному нагляду у дільничного (цехового) лікаря підлягають всі хворі працездатного віку з АТ 160/95 мм рт.ст. і вище, незалежно від етіології гіпертензії.

З метою диференціальної діагностики виконується такий обсяг обов’язкових досліджень:

1. Вимірювання АТ на обох руках.

2. Вимірювання АТ на ногах (у осіб молодших за 50 років).

3. Аускультація серця і судин: шиї, в паравертебральних точках, що відповідає V-XII ребрам, а також в точках проекції ниркових артерій.

4. Загальний аналіз крові.

5. Загальний аналіз сечі (неодноразово).

6. Аналіз сечі за Аддіс-Каковського (Амбурже, Нечипоренко).

7. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатиніну, цукру.

8. ЕКГ.

9. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.

10. Ехокардіографія (при можливості).

Додаткові дослідження (за показаннями).

Для виключення паренхіматозних захворювань нирок додатково виконують:

1. Визначення добової протеїнурії.

2. Аналіз сечі за Зимницьким.

3. Ультразвукове дослідження нирок і передміхурової залози.

4. Сцинтиграфія нирок або радіоізотопна ренографія з визначенням ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової фільтрації і фільтраційної фракції (при наявності апаратури).

5. Екскреторна урографія.

При підозрі на хронічний пієлонефрит виконуються також:

аналіз сечі на клітини Штернгеймера-Мельбіна та активні лейкоцити;

визначення мікробного числа в сечі та чутливості мікрофлори до антибіотиків.

При підозрі на хронічний гломерулонефрит додатково проводиться визначення загального білка, білкових фракцій і холестерину в сироватці крові.

Для виключення вазоренальної гіпертензії:

1. Вимірювання АТ після вживання 25 мг каптоприлу.

2. Радіонуклідна ренографія (РРГ) або сцинтиграфія нирок після вживання каптоприлу.

3. Екскреторна урографія на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й, 40-й хвилинах.

4. Аорторенографія.

Для виключення феохромоцитоми:

1. Визначення екскреції адреналіну, норадреналіну, ванілілмигдалевої кислоти (добової або після гіпертонічного кризу).

2. Ультразвукове дослідження наднирників, сечового міхура, грудної і черевної аорти (інформативне при пухлина розміром понад 2 см).

Коли є можливість, виконуються також:

3. Комп’ютерна томографія (інформативна при пухлинах розміром понад 1 см), або ядерно-магнітний резонанс (ЯМР).

4. Артеріографія або флебографія наднирників з визначенням катехоламінів у стікаючій крові.

Для виключення синдрому Кона при можливості виконуються:

1. Визначення реніну і альдостерону в периферичній крові до і після 4-годинної ходи.

2. Сцинтиграфія наднирників з холестерином, міченим йодом, після вживання дексаметазону.

3. Ультразвукове дослідження наднирників.

4. Комп’ютерна томографія наднирників або ЯМР.

5. Артеріографія наднирників, або їх флебографія з визначенням альдостерону в стікаючий крові.

Тактика при пограничному АТ

Якщо у хворого, який мав, вперше міряючи тиск, пограничний рівень АТ, при повторному візиті АТ виявився нормальним, то пацієнту пропонують з’явитися для наступного обстеження з приводу підвищенного АТ через 12 місяців.

Якщо при повторному візиті АТ знову виявився в межах пограничного рівня (140/90 — 159/94 мм рт.ст.), а показники обстеження — в межах норми, пацієнту дають поради з немедикаментозних заходів профілактики: обмеження вживання кухонної солі, збільшення рухової активності, зниження зайвої маси тіла, припинення паління.

Пацієнту пропонують з’явитися через 6 місяців.

Якщо при повторному візиті АТ виявився 160/95 мм рт.ст. і вищий, тоді пацієнта лікують як хворих артеріальною гіпертензією. Всю роботу з особами, у яких пограничний рівень АТ, виконує середній медичний персонал (медсестра долікарського кабінету або медсестра дільничного лікаря).

Тактика при “м’якій” артеріальній гіпертензії

Лікування “м’якої” АГ (діастолічний АТ (105 мм рт.ст.) слід починати з немедикаментозних заходів. Виняток складають особи, які мають високий ризик прогресування захворювання:

1. Чоловіки — курці.

2. Хворі з ознаками ураження органів — мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка).

3. З гіперхолестеринемією.

4. Хворі з обтяжливою спадковістю (інсульти, хвороби серця у сімейному анамнезі).

Таким хворим з “м’якою” гіпертензією призначається немедикаментозна терапія, пропонують з’явитися для повторного обстеження через 3 місяці. Якщо діастолічний тиск протягом цих 3-х місяців становитиме в середньому 100 мм рт.ст. і вище — необхідно розпочати медикаментозне лікування.

Коли ж АТ становитиме менше 100 мм рт.ст. — продовжують немедикаментозну терапію з подальшим контрольним оглядом ще через 3 місяці.

Медикаментозне лікування АГ

Медикаментозна терапія призначається всім хворим з діастолічним АТ 105 мм рт.ст. і вище. Основна мета терапії — підтримка АТ на нормальному або оптимальному для даною хворого рівні протягом всього життя, тому вона проводиться довго, протягом багатьох років.

При “м’якій” та “помірній” АГ лікування розпочинають з монотерапії одним з препаратів першого ряду, при “тяжкій” АГ — з комбінованого застосування двох або трьох препаратів.

Як препарати першого ряду використовують:

1. b-адреноблокатори.

2. Тіазидові діуретики.

3. Антагоністи кальцію.

4. Інгібітори ангіотензин — перетворюючого фермента (АПФ).

Лікування можна розпочинати також з антиадренергічних препаратів центральної і змішаної дії (резерпін, допегіт, клофелін). Проте, слід пам’ятати про їх седативну і снотворну дію, яка порушує працездатність хворих.

Як перший препарат використовують також празозин, проте слід бути обережним у зв’язку з “ефектом першої дози”, що характерний цьому препарату.

Вазодилататори прямої дії (апресин, діазоксид) застосовуються в комплексі з b-блокаторами або резерпіном і діуретиками).

Ізобарин використовується лише для комбінованої терапії разом з діуретиками, вазодилататорами і b-адреноблокаторами. Коли протягом 2-х — 4-х тижнів монотерапії антигіпертензивний ефект не досягнуто, то застосовується комбінація з 2-х препаратів.

Оптимальні комбінації гіпотензивних засобів

1. b-адреноблокатор + діуретик (наприклад, анаприлін + гіпотіазид).

2. b-адреноблокатор + празозин.

3. b-адреноблокатор + ніфедіпин (наприклад, анаприлін + фенігідин).

4. b-адреноблокатор + гідралазин — (анаприлін + апресин).

5. Антиадренаргічний препарат центральної дії (клофелін або резерпін, або метилдофа) + діуретик.

6. Каптоприл + діуретик.

При недостатній ефективності 2-х препаратів використовується комбінація з 3-х препаратів:

1. b-адреноблокатор + діуретик + вазодилататор.

2. Антиадренергічний препарат центральної або змішаної дії (резерпін, допегіт) + діуретик + вазодилататор.

В резистентних випадках до комбінації, що включає 3 препарати, додається ізобарин.

Зниження дози, відміна гіпотензивної терапії

При досягненні оптимального рівня діастолічного тиску (нижче 90 мм рт.ст., або зниженні на 10-15% від початкового рівня) контроль за АТ проводиться кожні 4 тижні.

При стабільному гіпотензивному ефекті протягом 2-х місяців можна переходити до відпрацювання підтримуючої дози медикаментів шляхом зменшення дозування препаратів.

При підвищенні АТ вище оптимального рівня слід повернутися до вищого дозування ліків.

Коли при мінімальній підтримуючій дозі діастолічний тиск протягом 6 місяців стабільно утримується на оптимальному рівні, то це може бути підставою для тимчасової відміни лікарської терапії, за умови обов’язкового контролю АТ кожні 4 тижні.

Індивідуальне добирання антигіпертензивного препарату

Препарати Добова доза Показання

1. Бета-адреноблокатори

Анаприлін 40-240 мг 1. Молодий і середній вік Тразикор 40-240 мг 2. Ознаки гіперсимпатикотонії

                                   (тахікардія, великий пульсовий

                                   тиск)

Віскен               5 - 15 мг     3. Висока активність реніну

Коргард              40-160 мг     4. Гіперкінетичиий тип

                                   кровообігу

Лабеталол            200-800 мг    5. Супутня ІХС

6. Супутня екстрасистолія

II. Діуретики

Триампур 1-2 табл. 1. Похилий вік Гіпотіазид 12,5-25 мг 2. Ознаки гіперволемії

                                    (пастозність ніг,

                                    обличчя)

Оксодолін            25-40 мг      3. Низька активність

                     ч/з день         реніну плазми

Фуросемід            20-40 мг      1. Супровідна хронічна

                                   ниркова недостатність

2. Супровідна серцева

                                   недостатність

Верошпірон           50-300 мг     1. В комбінації з тіази-

                                   довими діуретиками

                                   (калійзберігаюча дія)

2. При гіперальдостеронізмі

III. Антагоністи кальцію

Ніфедіпін 30-80 мг 1. Середній і похилий вік (фенігідин, 2. Відсутність ознак гіпер- кардіпін) симпатикотонії

3. Супровідна ІХС

Верапаміл 240-480 мг 1. Будь-який вік (фіноптин 2. Супровідна ІХС ізоптин) 3. Супровідна виразкова хвороба

4. Супровідна екстрасистолія

IV. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого

                          ферменту (АПФ)

 

Каптоприл            25-150 мг     1. Молодий вік

(тензіомін,                        2. Підвищена активність

капотен)                           реніну плазми, в т.ч.

                                   вазоренальна гіпертензія

3. Супровідна серцева

                                   недостатність

V. Постсинаптичні альфа-адреноблокатори

Празозин 1-15 мл 1. Гіперліпідемія (адверзутен, 2. Супровідна серцева пратсіол) недостатність

--------------------

|Бета-    | Так    |

|адрено-  |        |

|блокатор |        |

|---------+--------+-----------

|Ніфе-    | Так    | Так      |

|діпін    |        |          |

|---------+--------+----------+----------

|Верапа-  | Так    | Небажано | Так     |

|міл      |        |          |         |

|---------+--------+----------+---------+----------

|Празозин | Так    | Так      | Можливо |Можливо  |

|---------+--------+----------+---------+---------+-----------

|Апресин  | Так    | Так      | Можливо |Можливо  |Можливо   |

|---------+--------+----------+---------+---------+----------+-----------

|Капто-   | Так    | Так      | Так     |Так      |Так       |Можливо   |

|прил     |        |          |         |         |          |          |

|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+----------

|Клофелін | Так    | Ні       | Так     |Так      |Ні        |Так       |Можливо  |

|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+-----------

|Резерпін | Так    | Ні       | Так     |         |          |Так       |Можливо  | Ні       |

|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+----------+----------

|Допегіт  | Так    | Ні       | Так     |Так      |Так       |Так       |Можливо  | Ні       |Ні       |

|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+----------+---------|

|         |діуретин| бета-    | Ніфеді- |верапа-  |празозин  |апресин   |капто-   | клофелін |резерпін |

|         |        | адрено-  | пін     |міл      |          |          |прил     |          |         |

|         |        | блокатор |         |         |          |          |         |          |         |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Методика вимірювання артеріального тиску

Вимірювати АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. При користуванні анероїдними апаратами слід регулярно проводити їх контрольну калібровку.

Обстежуваний при вимірюванні АТ повинен спокійно сидіти.

Вимірювання завжди проводиться на правій руці, яка зручно лежить на столі, долонею догори, приблизно на рівні серця. Манжета накладається на плече, при цьому її нижній край слід розмістити приблизно на 2 см вище внутрішньої складки ліктьового згину. Центр гумового мішка повинен знаходитись над плечовою артерією.

Гумова трубка, що з’єднує манжету з апаратом і грушею, повинна розміщуватися латерально по відношенню до обстежуваного. При нагнітанні повітря в манжету той, хто вимірює, пальпує пульс обстежуваного на радіальній артерії і стежить за стовпчиком ртуті. При відповідному тиску в манжеті — пульс зникає. Після цього тиск в манжеті піднімають ще на 20 мм. Далі, легенько відкривши гвинт і підтримуючи постійну швидкість випускання повітря — приблизно 2 мм на секунду, — вислуховують артерію, доки ртуть в манжеті не опустіться на 20 мм нижче рівня діастолічного тиску.

Систолічний тиск визначається появою звуків Короткова, діастолічний — їх зникненням (У фаза). Відлік рівня АТ здійснюється до найближчої парної цифри (тобто з інтервалом 2 мм). Якщо при вимірюванні АТ верхній край ртутного стовпчика опиняється між двома позначками, то враховується найближча верхня парна цифра.

АТ вимірюється двічі, з інтервалом в 5 хв., і фіксується менша цифра з двох вимірів (у тих випадках, коли АТ 120/80 мм рт.ст. і нижче — вимірювання проводиться один раз).

        Класифікація артеріальної гіпертензії (ВООЗ, 1978)

Класифікація за рівнем артеріального тиску

1. Нормальний артеріальний тиск — нижче 140/90 мм рт.ст

2. Пограничний рівень артеріального тиску — 140-159/90-94 мм рт.ст.

3. Артеріальна гіпертензія — 160/95 мм рт.ст. і вище.

II. Класифікація АГ в залежності від ураження окремих органів

Стадія I — немає ніяких об’єктивних ознак органних уражень.

Стадія II — при обстеженні виявляється хоча б одна з ознак ураження органів:

а) гіпертрофія лівого шлуночка, знайдена при фізикальному дослідженні, рентгенологічному обстеженні, ЕКГ, ехокардіографії і т.д.;

б) генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки;

в) протеїнурія і (або) незначне підвищення концентрації креатиніну плазми крові.

Стадія III — наявні такі ознаки:

а) серце: лівошлуночкова недостатність;

б) мозок: мозкові або мозочкові крововиливи (інфаркти);

гіпертонічна енцефалопатія;

в) очне дно: ретинальні геморагії та ексудати з набряком сосочка зорового нерва або без нього.

Ці ознаки патогномонічні і для злоякісної (прискореної) форми гіпертензії.

При III стадії артеріальної гіпертензії часто спостерігаються й інші стани, хоч вони значно менше пов’язані з прямою дією гіпертензії:

а) стенокардія, інфаркт міокарда;

б) тромбоз артерій;

в) розшаровуюча аневризма аорти, оклюзійні ураження артерій;

г) ниркова недостатність.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог Міністерства охорони здоров’я України В.О.Бобров

Додаток 17

                                           наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                            Пропозиції

щодо первинної профілактики ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби у осіб з підвищеним ризиком захворювання

З метою дальшого поліпшення профілактики серцево-судинних захворювань і медичної допомоги кардіологічним хворим необхідно:

- проводити планові профілактичні огляди всього працездатного населення з метою виявлення ранніх форм ішемічної хвороби серця та початкових стадій гіпертонічної хвороби, а також для виявлення осіб, які мають фактори ризику, що сприяють розвитку серцево-судинних захворювань. Це дозволить визначити індивідуальну оцінку стану здоров’я, а також розробити та впровадити необхідний комплекс медичних та соціальних заходів і проводити спостереження за динамікою стану здоров’я населення України в цілому та по окремих регіонах.

Основними факторами ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) є

гіперхолестеринемія (ГХС-рівень ХС >= 6,21 ммоль/л,  >= 240 мг %),

артеріальна  гіпертензія  (АГ-рівень  АТ  >=  160/95  мм  рт ст.),

куріння (спалювання однієї або більше сигарет  в  день),  надмірна

маса тіла (НМТ-біомасіндекс >= 29 кг/кв. м тощо.

Для орієнтовного підрахунку кількості осіб, віднесених до групи підвищеного ризику, необхідно користуватися стандартизованими по віку і статі показниками поширення основних ризик-факторів:

гіперхолестеринемія — 17%

артеріальна гіпертензія — 15%

куріння — 50%

надмірна маса тіла — 15%.

Профілактичні заходи в групах підвищеного ризику повинні проводитися відносно всіх виявлених ризик-факторів. При наявності сумісних факторів ризику профілактичні дії проводяться за принципом пріоритетності факторів ризику.

За принципом пріоритетності (асоціації з ІХС) фактори ризику розподіляються таким чином:

1) Артеріальна гіпертензія

2) Гіперхолестеринемія або порушення обміну ліпідів

3) Куріння

4) Надмірна маса тіла.

Найбільш несприятливими комбінаціями факторів ризику є:

- АГ + ГХС + куріння

- АГ + ГХС + НМТ

- АГ + куріння + НМТ

- ГХС + НМТ + куріння.

Програма профілактичних заходів серед осіб з підвищеним ризиком захворювання (первинна профілактика ІХС):

1) Заходи при наявності артеріальної гіпертензії наведені в додатку 15 до цього наказу.

2) Втручання при наявності гіперхолестеринемії:

Методи: — індивідуальні бесіди про необхідність дієтхарчування;

- список рекомендованих продуктів;

- пам’ятка обстежуваному по дієтхарчуванню;

- групові бесіди;

Мета втручання — досягти зниження рівня ліпідів (холестерину)

дієтичними заходами. Підключення гіполіпідемічних препаратів не раніше, чим через 1 рік (при рівні холестерину в крові 260 мг % і більше) після початку втручання. Контроль дотримування дієти і рівня холестерину — один раз в 6 місяців.

3) Заходи при надмірній масі тіла:

- рекомендації по дієтхарчуванню, зниження загального калоражу вживаних продуктів;

- розвантажувальні дієти;

- пам’ятка по дієтхарчуванню, використання системи взаємозамінюючих продуктів харчування;

- гігієнічна гімнастика, ходьба та інше;

- контроль динаміки ваги тіла.

При виявленні відхилень в стані вуглеводного обміну обстежуваного направляють в ендокринологічний кабінет.

4) Заходи щодо боротьби з курінням:

- лекції з демонстрацією діапозитивів та інше;

- групові співбесіди;

- індивідуальні бесіди.

Мета: досягнення повної відмови від куріння.

Завдання лікаря — замінити відношення людини, що палить, до шкідливої звички і допомогти їй відмовитися від куріння шляхом розкриття позитивних зрушень в організмі, які викликані відмовою від паління.

Результати огляду та профілактичних заходів серед осіб з підвищеним ризиком захворювання ІХС заносяться в амбулаторну карту. Вказаних осіб беруть на диспансерний облік під нагляд дільничного (цехового) терапевта при методичному керівництві кардіолога. В картотеці контрольні карти диспансерного нагляду виділяються в окрему групу. Частота оглядів — 2 рази на рік.

В групу підвищеного ризику захворювання гіпертонічною хворобою входять особи з наявністю комбінації таких ризик-факторів:

- рівень АТ від 140/90 до 159/94 мм рт.ст;

- вживання надмірної кількості харчової солі;

- надмірна маса тіла;

- обтяжена спадковість по АГ;

- вживання алкоголю;

- недостатня фізична активність;

- куріння;

- хронічна нервово-емоційна напруга.

Обсяг досліджень в групі підвищеного ризику захворювання АГ:

- дворазове вимірювання АТ;

- дослідження крові (гемоглобін, ШОЕ, кількість еритроцитів, лейкоцитів, лейкоцитарна формула);

- дослідження сечі (заг.);

- антропометрія;

- дослідження сечі за Нечипоренком;

ЕКГ;

- консультація окуліста.

___________________

Примітка: перелік найбільш інформативних клінічних, біохімічних, інструментальних та радіонуклідних методів досліджень для діагностики гіпертонічної хвороби наведений в додатках 15, 23, 24, 25 до цього наказу.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров

Додаток 18

                                          до наказу Міністерства

                                          охорони здоров'я України

                                          від 30.12.1992 р. N 206

                           Рекомендації

для лікаря-практика по виявленню і проведенню діагностики, лікування хворих вродженими і                  набутими вадами (пороками) серця

Виявлення хворих з вадами серця проводиться на підставі стандартного опитування:

1. Чи знаходили у Вас коли-небудь ваду серця?

Так, ні

2. Чи турбують Вас болі в суглобах?

Так, ні

3. Чи є у Ваших близьких родичів (у віці до 45 років) вада серця?

Так, ні.

За умови позитивної відповіді (так) на одне із запитань медсестра відділення профілактики направляє хворого на прийом до дільничного терапевтам.

Діагноз “вада серця” грунтується на даних аускультації ЕКГ, фонокардіографії, рентгендослідженні грудної клітки, по можливості ехокардіографії. При набутих вадах серця, окрім загальних аналізів крові та сечі, обов’язковим є проведення таких лабораторних методів дослідження.

-------------------------------------------------------

|Назва методу             |Стаціонар    | Поліклініка |

|-------------------------+-------------+-------------|

|1. ЛЄ клітини            |    +        |      +      |

|-------------------------+-------------+-------------|

|2. Загальний білок та    |    +        |      +      |

|   білкові фракції       |             |             |

|-------------------------+-------------+-------------|

|3. Фібриноген            |    +        |      +      |

|-------------------------+-------------+-------------|

|4. Сіромукоїд            |    +        |      +      |

|-------------------------+-------------+-------------|

|5. Визначення С-реак-    |             |             |

|   тивного білка         |   +         |     +       |

|-------------------------+-------------+-------------|

|6. Ревматоїдний фактор:  |             |             |

|   латакс-тест           |   +         |     +       |

|   реакція Ваалер-Розе   |   +         |     -       |

|-------------------------+-------------+-------------|

|7. Імунний статус:       |             |             |

|   показники             |             |             |

|   гуморального імунітету|   +         |     -       |

|   антитіл до стрепто-   |             |             |

|   лізіну - О/АСЛ-О/,    |             |             |

|   стрептогіалуронідази  |             |             |

|   (АСГ) та ін.; показ-  |             |             |

|   ники клітинного       |             |             |

|   імунітету:            |             |             |

|                         |             |             |

|   відносна наявність та |             |             |

|   функціональна актив-  |             |             |

|   ність Т, В лімфоцитів.|             |             |

-------------------------------------------------------

При встановленні діагнозу “вада серця” необхідно перед найменуванням вади вказати її етіологію. При ревматичних вадах, окрім найменування “ревматизм” вказується ступінь активності, наявність ревмокардиту (тобто так, як цього вимагає “Робоча класифікація і номенклатура ревматизму"). Для набутих серцевих вад іншої етіології перед назвою вади вказується її походження (гострий чи затяжний септичний ендокардит, системний червоний вовчак, сифіліс, атеросклероз, системна склеродермія, травми і т.ін.). Так, при сифілісі та атеросклерозі необхідно після розгорнутого діагнозу основного захворювання писати: “сифілітична недостатність клапана аорти” або “атеросклеротична недостатність мітрального клапана”, при травмі — “травматична недостатність мітрального клапана”. При встановленні діагнозу необхідно користуватися класифікацією набутих серцевих вад, яку запропоновано М.М.Мухарлямовим, Г.І.Касирським, В.В.Соловйовою, (1978): Вади мітрального клапана. 1. Недостатність мітрального клапана. 2. Мітральний стеноз. 3. Мітральна вада з переважанням недостатності. 4. Мітральна вада з переважанням стенозу. 5. Мітральна вада без чіткого переважання недостатності чи стенозу.

Вади аортального клапана. 1. Недостатність аортального клапана. 2. Стеноз устя аорти. 3. Аортальна вада з переважанням недостатності. 4. Аортальна вада з переважанням стенозу. 5. Аортальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу. Вади трикуспідального клапана. 1. Недостатність трикуспідального клапана. 2. Трикуспідальний стеноз. 3. Трикуспідальна вада з переважанням недостатності. 4. Трикуспідальна вада з переважанням стенозу. 5. Трикуспідальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.

Вада клапана легеневої артерії. 1. Недостатність клапана легеневої артерії.

Діагноз у оперованих хворих відображає ваду, що зазнала хірургічної корекції, вид операції, дату її виконання, ускладнення. При проведенні комісуротомії діагноз може виглядати таким чином: “Оперований мітральний стеноз. Закрита комісуротомія (дата). Рецидив мітрального стенозу II ступеня”.

У хворих з заміною клапанів буде збережено той же принцип:

"Оперована вада аортального клапана з переважанням недостатності. Протезування аортального клапана від (дата)”. Рекомендується вказувати вид протеза (кульковий, дисковий та ін.). Після названих перерахувань вказуються ускладнення, ступінь порушення кровообігу.

Хворі з вродженими і набутими серцевими вадами перебувають під динамічним наглядом дільничного (цехового) терапевта при методичному керівництві кардіолога, а в активній фазі ревматизму — ревматолога.

При встановленні діагнозу серцевої вади терапевт розробляє індивідуальну програму активної профілактики та лікування, проводить диспансерне спостереження, якомога раніше направляє хворого на консультацію до кардіохірурга для визначення тактики хірургічної корекції і термінів її проведення.

При направленні хворого на хірургічну корекцію клапанного ураження враховують як ступінь стенозу, регургітації, так і вираженість порушень кровообігу, наявність ускладнень, активність ревматичного процесу. У перебігу мітрального стенозу в залежності від ступеня розладів легеневої та системної циркуляції виділяють 5 стадій (згідно з класифікацією О.М.Бакулєва та Є.А.Дамір, 1955):

Стадія I — задишка не спостерігається ні в стані спокою, ні при фізичному навантаженні.

Стадія II — ознаки порушення кровообігу в малому колі, які виявляються тільки при фізичному навантаженні.

Стадія III — в малому колі виражені ознаки порушення кровообігу, у великому — початкові ознаки застоювання.

Стадія IV — виражені ознаки застоювання у великому колі кровообігу. До цієї ж стадії слід відносити хворих із симптомами вираженого “виснажування міокарда”.

Стадія V — “дистрофічна” стадія, яка відповідає III стадії порушення кровообігу за класифікацією М.Д.Стражеска, В.Х.Василенка. Операція мітральної комісуротомії і протезування клапана необхідна хворим із II, III, IV стадіями через 2-3 місяці після нормалізації показників активності (зокрема ШОЕ). Показниками для протезування аортального клапана є гіпертрофія лівого шлуночка з ознаками змін шлуночкового комплексу на ЕКГ (у вигляді депресії сегмента S-T та інверсії зубця T в лівих грудних відведеннях). Ці гемодинамічні зсуви з’являються при виникненні коронарної, церебральної або міокардіальної недостатності. Ступінь вираженості стенозу аортального клапана визначається відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова та співавторів (1978): При ваді I ст. відзначається типова аускультативна картина в поєднанні з недостатньо вираженими ознаками збільшення лівого шлуночка: на ехокардіограмі спостерігається деяке зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,2 см.

При ваді II ст. прослуховується типовий систолічний шум (ромбовидної форми на ФКГ), що проходить на судини шиї у поєднанні з відчутним послабленням П тону, визначається чітка гіпертрофія лівого шлуночка. На ЕхоКГ — більш виражене зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,5 см.

При ваді III ст. виявляється виражена суб’єктивна симптоматика з подальшим наростанням гіпертрофії і дилятації лівого шлуночка, вираженими змінами ЕКГ. На ЕхоКГ — значне зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення передньозаднього розміру лівого шлуночка (систолічного — понад 4 см, діастолічного — понад 6 см) і товщини стінки (більше 1,5 см). Відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова і співавтор. (1978), виділяють три ступеня вираженості вади.

При ваді I ступеня (незначної вираженості) визначається незначний протодістолічний шум (частіше в точці Боткіна), що звичайно не реєструється на ФКГ, незначне збільшення лівого шлуночка (частіше визначається на ЕхоКГ). Підвищення амплітуди скорочення міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка (ЕхоКГ).

При ваді II ступеня (помірної вираженості) діастолічний шум інтенсивніший, П тон над основою серця послаблений, периферичні судинні ознаки виражені, чітко виявляється збільшення лівого шлуночка (на ЕхоКГ — збільшення передньозаднього систолічного розміру до 5,5 см, діастолічного — до 7 см). Відмічається виражене збільшення амплітуди міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

При ваді III ступеня (різної вираженості) суцільний діастолічний шум реєструється над всіма точками вислуховування в сполученні з відсутністю (або різким послабленням) П тону, відмічається значне збільшення лівого шлуночка, різко виражені судинні периферичні ознаки, значне збільшення амплітуди руху міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

Терапевт здійснює систематичний нагляд і періодично проводить курс терапії (протиревматичної, антибактеріальної або імуносупресивної) з врахуванням стійкості рецидиву і ступеня активності патологічного процесу, проводить санацію вогнищ інфекції, стежить за дотриманням хворими рухового, психоемоційного і дієтичного режимів. Хворим з вадою серця не рекомендується працювати у нічну зміну, в умовах несприятливого клімату, при різних коливаннях вологості і температури. Створення психологічного спокою забезпечує призначення препаратів валеріани, седативних засобів.

Основний принцип харчування — обмеження загальної калорійності до необхідного мінімуму, дрібність харчування, достатня кількість вітамінів. При постільному, режимі калорійність їжі повинна становити приблизно 30 кал/кг (1800-2100 кал).

Лікування поворотного ревмокардиту включає в себе таке:

1. Призначення постільного режиму протягом (не більше 4)

тижнів до зникнення ознак активності процесу.

2. Призначення протиревматичних препаратів (ацетилсаліцилова кислота 4-5 г на добу всередину (до одного місяця), або бутадіон (добова доза 0,45-0,60 г), рідше призначають амідопірин (по 2-2,5 г на добу).

Піразолонові препарати приймають протягом 2-3 міс.

Один з найсучасніших методів лікування ревматизму — застосування індометацину (добова доза 75-100 мг) до 1/2 — 1 року, бруфен (600 — 800 мг).

3. Кортикостероїдні препарати (преднізолон, триамцинолон, дексаметазон) необхідно застосовувати при недостатній ефективності інших протиревматичних засобів або високій активності ревматичного процесу. Добова доза преднізолону 15-30 мг, з настанням клінічного ефекту дозу поступово знижують — на 2,5 мг кожні 5-7 днів (курс лікування триває 1-2 міс., курсова доза становить 500-800 мг).

4. Хворим із затяжними і в’ялими формами ревматизму з мінімальним ступенем активності призначають хінолінові похідні (делагіл, плаквініл) — 0,4-0,6 г у день, через місяць дозу знижують до 0,2-0,4 г удень — приймати треба довго — не менше півроку.

5. Антибіотики протягом 2-3 тижнів: пеніцилін 1000000 — 1500000 ОД на добу або напівсинтетичні пеніциліни — оксацилін дозі 0,75-1,0 та ін.

Всі хворі мають отримувати профілактичне протирецидивне лікування (біцилінопрофілактика на протязі року).

При лікуванні серцевої недостатності у хворих вадами серця слід враховувати, що на її перебігу позначаються анатомічні особливості клапанного ураження. До лікування серцевої недостатності сечогінними препаратами, серцевими глікозидами, препаратами, що покращують метаболізм міокарда, слід включати і периферичні вазодилятатори:

при недостатності мітрального або аортального клапана — антагоністи кальцію (корінфар 10-20 мг тричі на добу, апресін — 50-75 мг тричі на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин);

при мітральному стенозі (сиднофарм 0,5-1,0 мг три — чотири рази на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин, корватон 4-8 мг — чотири — шість разів на добу);

при аортальному стенозі перевагу слід надавати сиднофарму.

Після хірургічної корекції всім хворим рекомендується дворічний безперервний курс лікування біциліном — 5, осінні та весняні місячні курси терапії саліцилатами протягом 4-5 років. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень всім хворим після операції довічно має проводитися лікування антикоагулянтами непрямої дії з підтримкою протромбінового індексу в межах 40-50% (при усталеному дозуванні це дослідження варто проводити не рідше 1 разу в 3-4 тижні). Для отримання точніших даних визначення протромбінового індексу забір крові слід проводити з вени.

Для багатьох хворих основною причиною, що погіршує їх функціональний стан після операції, є миготлива аритмія. У цих випадках рекомендується відновлення синусового ритму методом електричної дефібриляції або призначенням антиаритмічних засобів. Після хірургічної корекції вади хворий протягом перших 6 міс. повинен оглядатися терапевтом не рідше 2 разів у місяць, потім до року — щомісяця. Надалі строки оглядів визначаються особливостями клінічного перебігу (але не рідше 2 разів у рік). Ці строки співпадають за частотою у хворих при неактивній фазі ревматизму, котрим операція не показана. При диспансерному нагляді рентгеноскопія органів грудної клітки здійснюється 1 раз в рік, всі інші дослідження (інструментальні ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ та біохімічні) 2 рази на рік і після кожного гострого респіраторного захворювання. Обов’язковим є огляд консультантами — отоларингологом, стоматологом (1 раз на рік), кардіохірургом, невропатологом, офтальмологом за показаннями.

При визначенні строків тимчасової втрати працездатності, а також для оцінки функціонального стану, ефективності лікування необхідно хворим проводити велоергометричпе тестування. Перший ступінь навантаження повинен бути на рівні 25 Вт, при відсутності проявів неадекватності навантаження дослідження проводять до досягнення частоти серцевих скорочень 170 уд. в 1 хв. (PWC170), при обстеженні осіб, котрим за 30 — PWC150. Протипоказаннями до субмаксимального навантаження є серцева недостатність вище ПАст., активний ревмокардит, клінічні та ЕКГ-ознаки загострення коронарної недостатності, а -У блокади.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог Міністерства охорони здоров’я України В.О.Бобров

Додаток 19

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                           Рекомендації

щодо діагностики та лікування хронічної                    серцевої недостатності (ХСН)

ХСН — симптокомплекс, в основі якого лежить неадекватність насосної функції серця потребам тканинного метаболізму.

Згідно з нині діючою класифікацією хронічної недостатності Кровообігу М.Д.Стражеска та В.Х.Василенка, розрізняють такі її стадії:

1 — прихована (початкова). Клінічні ознаки СН (задишка, тахікардія) спостерігаються виключно в умовах фізичного навантаження. Працездатність обмежена.

П — виражена, що поділяється на періоди П А та П Б.

Період П А — “початок довгої стадії”. Задишка та тахікардія виникають при незначному фізичному навантаженні; спостерігаються об’єктивні ознаки СН у вигляді застійних явищ в малому та великому колі кровообігу, в залежності від недостатності лівих чи правих відділів серця.

Період П Б — “кінець довгої стадії”. На відміну від періоду А порушення гемодинаміки носять значний та стійкий характер.

Працездатність в П Б стадії різко обмежена.

III — кінцева (дистрофічна) стадія, у якій спостерігаються глибокі незворотні структурно-функціональні зміни у внутрішніх органах. Розвиваються кардіальний цироз печінки та загальне виснаження. Повна втрата працездатності.

Згідно з класифікацікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів хворі на ХСН поділяються на 4 функціональні класи (ФК):

ФК1 — хворі без обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН (помірна задишка, тахікардія) спостерігаються при значних навантаженнях (швидка хода, підйом по крутому схилу).

ФК2 — помірне обмеження фізичної активності. Задишка і тахікардія з’являються при звичайній фізичній активності (хода з помірною швидкістю по рівній місцевості).

ФК3 — значне обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН виникають при незначних фізичних навантаженнях.

ФК4 — хворі, що не взмозі переносити найменші навантаження.

Задишка і тахікардія спостерігаються і у стані спокою.

Частота ХСН становить 9-10 випадків на 1000 населення, причому половина хворих на СН — особи з ІХС. Вірогідність смерті протягом 4 років після встановлення діагнозу ХСН становить 34-52%. З патогенетичних позицій розрізняють СН внаслідок перенавантаження тієї чи іншої порожнини серця: 1) тиском — усі види клапанних стенозів, коарктація аорти, системна артеріальна та легенева гіпертензії; 2) об’ємом — всі види клапанних регургітацій, септальні дефекти; 3) внаслідок первинної систолічної міокардіальної недостатності — великий інфаркт міокарда чи постінфарктний кардіосклероз, міокардити, дилатаційна кардіоміопатія; 4) внаслідок порушення діастолічного наповнення шлуночків — гіпертрофічна кардіоміопатія, ендоміокардіальний фіброз, конструктивний перикардит.

З метою своєчасного об’єктивної діагностики початкової стадії СН рекомендується проводити: ехокардіографію; проби з фізичним навантаженням (ПФН), спіровелоергометрію, електрокардіографію. Головними ехокардіографічними ознаками, що свідчать про наявність початкової СН, є зниження величини фракції викиду лівого шлуночка та показника Vof у стані спокою, а також відсутність їх адекватного збільшення (щонайменше на 10%), чи навіть зменшення, у відповідь на субмаксимальне фізичне навантаження. Як ознаки ранньої СН за даними ПФН, можуть розглядатися збільшення відношення приросту показника “подвійний добуток” до приросту виконаної роботи та, за даними спіроергометрії, збільшення кисневої заборгованості і збільшення вжитку кисню на одиницю роботи.

Лікування ХСН передбачає:

1. Етіотропний вплив — там, де це потрібно (протизапальна тератія при кардітах; антигіпертензивні засоби при артеріальній гіпертензії; антиангінальна терапія при ІХС).

2. Медикаментозне лікування синдрому застійної СН. Додержання відповідного режиму та дієтичних рекомендацій.

3. Антиаритмічну терапію (при наявності показань).

В основі медикаментозного лікування ХСН лежить пролонговане (в більшості випадків — впродовж всього життя) контрольоване застосування таких класів фармпрепаратів, як 1) діуретики; 2) периферичні вазодилататори; 3) інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ); 4) інотропні засоби (серцеві глікозиди чи неглікозидні інотропні агенти).

Діуретики

1. Т.з. петльові: фуросемід (син.лазикс) 40-60 мг на добу;

тіазидні — гідрохлортіазид (син. гіпотіазид, дихлотіазид) 50-200 мг на добу та циклометіазид (син. навідрекс) 0,5-4 мг на добу; етакринова кислота (син. урегіт) 50-200 мг на добу; нетіазидні сульфаніламіди — клопамид (син. бринальдікс) 10-40 мг на добу.

2. Антагоністи альдостерону — спіронолактон (син. верошпірон, альдактон) 100-300 мг на добу; тріамтерен (син. птерофен, дайтек) 50-200 мг на добу.

3. Осмотичні — сечовина (30% розчин в/в крапельне в загальній дозі 1 г/кг ваги); манітол (15% розчин в/в крапельно 1-1,5 г/кг ваги). Застосовують виключно при рефракторному до терапії набряковому синдромі як доповнення до базової терапії комбінаціями препаратів вищеназваних груп.

Ізольоване (без паралельного прийому антагоністів альдостерону, що є калійзберігаючими засобами) застосування петльових діуретиків вимагає, внаслідок їх значного салуретичного ефекту, одночасного призначення препаратів калію.

Вимоги до проведення активної діуретичної терапії хворим НК II-III стадій (ФК3-4) є додержання негативного рідинного добового балансу в межах 0,75-1,5 л, що супроводжується стабільним зниженням маси тіла. Підтримуюча діуретична терапія після ліквідації набрякового синдрому передбачає систематичне застосування дозування діуретиків у режимі, що забезпечує стійке дотримання досягнутої оптимальної ваги та стабільну редукцію клінічної симптоматики СН.

Периферичні вазодилататори (ПВ)

1. Переважно венулярні: нітросорбід 40-160 мг на добу;

молсидомін (син. сиднофарм, корватон) 6-16 мг на добу.

2. Артеріолярні: гідралазин (син.апресин) 100-300 мг на добу;

антагоністи кальцію — ніфедіпін (син. корінфар, кордіпін, кордафен) 30-90 мг на добу. фенігідін (30-90 мг на добу).

3. Т.з. змішані: празозин 3-20 мг на добу.

Зважаючи на гіпотензивний ефект ПВ, лікування ними хворих на СН вимагає систематичного контролю артеріального тиску. Для пролонгованого застосування таких препаратів, як нітросорбід та празозин, характерний поступовий розвиток гемодинамічної толерантності до їх дії, що в ряді випадків може обумовлювати перерви у їх прийомі з адекватною заміною іншим ПВ.

Інгібітори АПФ

Каптоприл (син.капотен) 25-150 мг на добу під контролем артеріального тиску. Призначення капотену виключено при двосторонньому стенозі ниркових артерій та має бути обережним при захворюваннях нирок, що супроводжуються порушенням їх функції. Зважаючи на калій зберігаючий ефект капотену, одночасне призначення діуретиків групи антагоністів альдостерону не є доцільним внаслідок вірогідності розвитку гіперкаліємії. Інотропні засоби (серцеві глікозиди — препарати дигіталісу).

1. Дигоксин. Швидка дигіталізація: 0,75-1,5 мг розділених на 3-4 прийоми продовж 10-15 годин: при нирковій недостатності — 1/2 дози. Далі по 0,25-0,5 мг кожні 6 год. Поступова дигіталізація: 0,125-0,5 мг кожний день впродовж тижня. Підтримуюча терапія — 0,125-0,5 мг на добу в 1-2 прийоми.

2. Дигітоксин. Швидка дигіталізація: 1,2 — 1,6 мг на 4 прийоми; при важкій СН — 0,6 мг в один прийом, через 4 год. — 0,4 мг, потім — 0,2 мг кожні 4-6 год. Поступова дигіталізація: 0,15 мг кожний день протягом 30 днів. Підтримуюча терапія: 0,05-0,2 мг на добу.

3. Целанід (ізоланід). Дигіталізація: 1,8-2 мг на добу;

підтримуюча терапія — 0,25-05 мг на добу.

Основним показанням для призначення препаратів дигіталісу хворим на ХСН є наявність тахісистолічної форми миготливої аритмії.

Протипоказаннями до призначення препаратів дигіталісу є виражена брадикардія, атріовентрикулярна блокада II-III ступенів, нестабільна стенокардія. Застосування дигіталісу виключено при пароксизмальних шлуночкових порушеннях ритму, частій шлуночковій екстрасистолії, має бути обережним при рідких шлуночкових екстрасистолах.

Програма дій при наявності інтоксикації серцевими глікозидами включає: а) їх повну відміну; б) корекцію калієвового балансу; в) в/в чи в/м введення 5 % розчину унітіолу із розрахунку 1 мл на 10 кг ваги 2-3 рази на добу; г) відповідну антиритмічну терапію при наявності показань.

Антиаритмічна терапія призначається хворим СН:

а) при частій екстрасистолії, в першу чергу шлуночковій; б) при пароксизмальних порушеннях ритму (пароксизми шлуночкової надшлуночкової тахікардії, миготливої аритмії).

При шлуночкових порушеннях ритму рекомендується призначення аміодарону (кордарону) у дозі 200-800 мг на добу, етмозину 400-600 мг на добу та в гострих випадках — лідокаіну в/в 1-3,5 мг/хв до 3 г на добу. При суправентрикулярних порушеннях ритму у хворих на СН можливе використання кордарону, верапамілу (не більше за 240 мг на добу). Ефективна профілактика пароксизмів миготливої аритмії у більшості випадків може бути досягнута за допомогою кордарону (100-600 мг на добу).

Більшість антиаритмічних засобів 1 групи — хінідин, дизопіамід (син. ритмилен, норпейс), новокаїнамід — можуть при необхідності призначатись у помірних дозах для лікування хворих на СН не вище НК1 (ФК1-2) у зв’язку з їх негативним впливом на інотропну функцію міокарда. Антиаритмічні засоби 1 групи не рекомендуються для купування аритмій, обумовлених дигіталісною інтоксикацією, в лікуванні яких ефективним та безпечнішим є лідокаїн, кордарон, дифенін.

Такі препарати, як хінідин, верапамін, кордарон при їх паралельному призначенні з дигоксином можуть суттєво підвищувати концентрацію останнього у крові, що має братись до уваги при лікуванні хворих на СН.

Дієтичні рекомендації хворим на ХСН передбачають харчування 4-6 разів на добу їжою, багатою на білки та вітаміни, загальною калорійністю 1900-2500 ккал. Кількість рідини — від 800 до 1500 мл а добу, кількість кухонної солі — 1-4 г на добу в залежності від ступеня порушення гемодинаміки.

Диспансерізація. Диспансерному спостереженню підлягають всі хворі з ХСН. Огляд хворих: НК1 (ФК1-2) — не рідше 1 разу на 6 міс., НКПА — не рідше 1 разу на 3 міс., НКIIБщIII — не рідше 1 разу на місяць.

Схема лікування хворих на ХСН в залежності від          типу та ступеня порушення гемодинаміки (можливі                         варіанти терапії)

 

-------------------------------------------------------------------------

|Стадія НК (ФК) |Перенавантаження |Перенавантаження ЛШ |Перенавантаження|

|               |ЛШ тиском        |об'ємом або первинна|правих відділів |

|               |                 |міокардіальна       |     серця      |

|               |                 |систолічна недо-    |                |

|               |                 |статність           |                |

-------------------------------------------------------------------------

  НКІ (ФК1-2)        каптоприл;        нітросорбід          діуретик

                    гідралазин;        + діуретик              -

                     ніфедипин          каптоприл

                                      + діуретик

 

  НКIIА (ФК3)       каптоприл          каптоприл            діуретик

                    + діуретик        + діуретик          + нітросорбід;

                    гідралазин           празозин          діуретик

                    + діуретик;       + діуретик;         + ніфедипин

                     ніфедипин         гідралазин

                    + діуретик       + нітросорбід

                                      + діуретик

 

 НКПБ-Ш (ФК3-4)     каптоприл + діуретик + (дигіталіс);    діуретик

                     празозин + діуретик + (дигіталіс);    + нітросорбід

                  нітросорбід + гідралазин +               + (дигіталіс)

                     + діуретик + (дигіталіс);

                  нітросорбід + празозин + (дигіталіс);

                  нітросорбід + каптоприл + діуретик +

                               + (дигіталіс)

 

______________________

Примітка. 1. Показання до призначення препаратів дигіталісу

- тахісистолічна форма миготливої аритмії.

2. Діуретична терапія передбачає застосування:

при НК1 (ФК1-2) — тіазидних діуретиків або клопаміду (бринальдиксу) у помірних дозах; при НКIIА (ФК2-3) — тіазидних діуретиків або ж фуросеміду чи урегіту у помірних дозах; НКIIБ-Ш — фуросеміду або урегіду у комбінації з діуретиками інших груп.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров

Додаток 20

                                          до наказу Міністерства

                                          охорони здоров'я України

                                          від 30.12.1992 р. N 206

                            Пропозиції

Українського НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска щодо застосування немедикаментозних методів лікування кардіологічних хворих

З метою активізації впровадження в практику лікувально-профілактичних установ України немедикаментозних методів лікування кардіологічних хворих Український НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска пропонує:

1. Ширше впроваджувати в практику роботи стаціонарів та поліклінік областей (міст) України методи квантової гемотерапії (внутрішньосудинне лазерне опромінення крові та аутогемотрансфузії ультрафіолет (УФ)-опроміненої крові і сорбційно-ефективні методи лікування кардіологічних хворих, згідно з наведеними показаннями.

Показання і протипоказання до застосування немедикаментозних методів лікування кардіологічних хворих

1. Показання до застосування аутогемотрансфузії УФ-опроміненої крові: нестабільна стенокардія, що вперше виникла і прогресує, гострий інфаркт міокарда, периінфарктна стенокардія, стабільна стенокардія з низькою толерантністю до фізичного навантаження, септичний стан, інфекційний ендокардит, залізодефіцитна анемія, облітеруючий атеросклероз, атеросклероз судин нижніх кінцівок, розвинута толерантність до нітропрепаратів. Протипоказання: всі протипоказання до застосування гепарину, порфирія, висока фоточутливість, системний червоний вовчак, наявність новоутворень, хронічні запальні захворювання.

2. Показання до застосування лазерного опромінення крові:

показання ті ж самі, що і для застосування АУФОК плюс електрична нестабільність міокарда (шлуночкові порушення ритму серця), цукровий діабет, ревматоїдний артрит, подагра.

Протипоказання: висока фоточутливість.

3. Показання до застосування гемосорбції: сімейна гіперхолестеринемія, ІХС з гіперхолестеринемією, резистентна до терапії гіпертензія, резистентна до терапії хронічна серцева недостатність, порушення функцій печінки і нирок (ХНН, нефротичний синдром, гепатаргія), гіпергідратаційний синдром, тяжка артеріальна гіпертензія, прогресуюча серцева недостатність, септичний стан, інфекційний ендокардит, резистентна до терапії стенокардія, системні захворювання сполучної тканини, гострі медикаментозні отруєння.

Протипоказання: тотальне ураження міокарда із значним зниженням насосної функції серця, некореговані порушення гемодинаміки з систолічним тиском нижче 80 мм рт.ст., наявність внутрішньої кровотечі або внутрішньочерепної гематоми, протипоказання до застосування гепарину, анемія — НB менше 100 г/л.

4. Показання до застосування ультрафільтрації крові: гостра ниркова недостатність при різних видах шоку, гострий

гломерулонефрит, креатинемія до 15 мг%,  гіперкаліємія >7 мекв/л,

декомпенсація ХПН (зниження клубочкової фільтрації до  15  мл/хв.,

збільшення  вмісту сечовини плазми до 120-150 мг (%),  резистентні

до   терапії,   прогресуючі   і   рецидивуючі    форми    серцевої

недостатності,  набряк  легенів,  в  т.ч.  при  гострому  інфаркті

міокарда.

Протипоказання: крововилив у мозок, незупинена кровотеча, септичний ендокардит, всі протипоказання до застосування гепарину,

анемія - вміст HB <100 г/л,  гіповолемія, гіпотензія - AT <90 мм

рт.ст., еритроцитоз HB >55%.

 

 Начальник Головного управління

 організації медичної допомоги

 і медичного страхування МОЗ

 України                                                А.П.Картиш

 

 Головний кардіолог

 Міністерства охорони

 здоров'я України                                       В.О.Бобров

Додаток 22

                                          до наказу Міністерства

                                          охорони здоров'я України

                                          від 30.12.1992 р. N 206

Правила посмертної діагностики, заповнення і шифрування лікарських свідоцтв про смерть при ішемічній хворобі серця і артеріальній гіпертензії

Високий рівень смертності при хворобах системи кровообігу (ХСК) визначає їх провідне місце серед основних медикосоціальних проблем, що стоять перед Україною. Експертиза якості посмертної діагностики найбільш поширених захворювань даної групи свідчить про невиправдане завищення показників смертності населення при даній патології. Ця ситуація стосується осіб як непрацездатного, так і працездатного віку.

Недостовірність статистичних відомостей про здоров’я населення веде до перекручення даних про виробничі сили і нераціонального розподілу національних ресурсів при плануванні охорони здоров’я та розвитку країни. У зв’язку з цим виникла необхідність у виданні методичних рекомендацій щодо оформлення посмертного діагнозу при даній патології.

1. Загальні правила посмертної діагностики хвороб системи кровообігу

У разі смерті хворих від ХСК в лікувально-профілактичних закладах причина смерті встановлюється на підставі даних медичної документації і результатів патологоанатомічного дослідження трупа. Розтин може бути відмінено лише у виняткових випадках головним лікарем лікувальної установи.

При раптовій смерті в позалікарняних умовах діагноз встановлюється судово-медичним експертом на підставі результатів розтину, спеціальних досліджень і даних медичної документації про прижиттєвий нагляд за станом здоров’я померлого.

Всі особи працездатного віку, що померли в лікувальних установах, а також раптово померлі вдома або поза домом, підлягають обов’язковому розтину.

Коли смерть настала внаслідок хронічного захворювання, посмертний діагноз може бути встановлено лікуючим (дільничним) лікарем, заст. головного лікаря поліклініки по лікувальній роботі або завідуючим поліклінічним відділенням лікарні. Діагноз встановлюється після складання посмертного епікризу за даними первинної медичної документації (амбулаторної карти, історії хвороби) з врахуванням докладної інформації свідків смерті і результатів огляду трупа лікарем. Визначення причини смерті без аналізу медичної документації, патологоанатомічного дослідження або судово-медичної експертизи не дозволяється.

2. Основні вимоги до патологоанатомічного діагнозу і заповнення лікарського свідоцтва про смерть

Патологоанатомічний діагноз — заключний етап діагностичного процесу, в ході якого клінічні дані аналізуються з огляду на знайдені морфологічні зміни.

В патологоанатомічному діагнозі потрібно розмежовувати:

основні і неосновні, специфічні і неспецифічні, безпосередні і опосередковані, зовнішні і внутрішні, достатні і необхідні причинні фактори, умови і приводи. На підставі даних всього комплексу прижиттєвого і посмертного обстеження в ньому мають бути відображені: нозологія, патогенез і морфо-функціональні прояви захворювання; встановлено послідовність виникнення цих проявів і взаємозв’язок між ними.

Патологоанатомічний (як і клінічний) діагноз будується на підставі конкретної нозологічної одиниці, що входить до рубрики міжнародної класифікації хвороб 9-го перегляду (МКХ-9) і має бути чітко документований морфологічно або клінічно. Нозологічна форма в діагнозі не може бути підмінена переліком знайдених станів, симптомів, синдромів.

При заповненні лікарського свідоцтва про смерть померлого від серцево-судинного захворювання основна причина смерті записується у першій частині свідоцтва, яка поділяється на 3 рядки (а, б, в). В пункті а) вказується безпосередня причина смерті. У пункті б) — основне ускладнення захворювання, що викликало безпосередню причину смерті або форма серцево-судинного захворювання. В пункті в) записується захворювання, що стало причиною смерті. Таким чином, запис причини смерті від ХСК може закінчитися пунктом б) або в). Безпосередня причина смерті, зазначена в пункті а), повинна етіологічне і патогенетичне випливати з основного серцево-судинного захворювання, яке викликало смерть, і вказано в пункті б) або в).

При наявності двох або більше захворювань, кожне з яких могло викликати смерть, як основна її причина вказується те захворювання, перебіг якого був гостріший.

У другій частині відзначаються інші важливі захворювання, наявні до моменту смерті, тобто ті, що вплинули на перебіг основного захворювання, яке викликало смерть, але причинно не були пов’язані з самий захворюванням або його ускладненням, що і стало безпосередньо причиною смерті.

Для шифрування, яке в обов’язковому порядку виконується при заповненні свідоцтва про смерть, і статистичного аналізу обирається діагноз, зазначений останнім в пунктах “б” або “в”, до того ж у померлих від ішемічної хвороби серця (ІХС) шифрування завжди проводиться з урахуванням її форми, записаної у пункті “б”. У сільській місцевості посмертний діагноз ІХС або гіпертонічної хвороби (ТХ) має бути погоджений з районним кардіологом (терапевтом) або начмедом ЦРЛ і обов’язково візується цією посадовою особою.

Реєстрація смерті в усіх населених пунктах здійснюється органами ЗАГСу, сільськими (селищними) Радами народних депутатів на підставі лікарських свідоцтв про смерть, які видаються лікарем під розписку. У тих випадках, коли для встановлення остаточного діагнозу потрібні додаткові дослідження, видається попереднє лікарське свідоцтво про смерть, де у графі а) його першого пункту записується: “Неуточнено причину смерті” (шифр МКХ-9 799.9). У свідоцтві про смерть, що видано попередньо, виставляти діагноз гострої серцево-судинної патології забороняється.

3. Загальна структура патологоанатомічного діагнозу

Відповідно до міжнародних правил, всі елементи діагнозу розташовуються з врахуванням патогенетичного принципу. При цьому обов’язково виділяються:

1. Основне захворювання — нозологічна одиниця (або її еквівалент), що спричинила смерть безпосередньо або через тісно пов’язані з нею ускладнення.

2. Ускладнення основного захворювання — сукупність патологічних процесів, що патогенетичне тісно пов’язані з ним. Перелічуються в патогенетичній послідовності.

3. Супровідні захворювання — нозологічні одиниці, етіологічно і патогенетично не пов’язані із захворюванням, яке обумовило смерть, і не мали на його розвиток в перебігу особливого впливу.

При наявності кількох захворювань дозволяється виділяти комбіноване основне захворювання, що включає декілька нозологічних одиниць. При цьому нозологічний і патогенетичний принцип побудови діагнозу зберігаються.

Комбіноване основне захворювання діагностується у тих випадках, коли жодній із знайдених нозологічних одиниць не може бути надано переваги, виходячи з таких принципів: провідним визначається патологічний стан, який міг би бути генетичною основою захворювання; найважчий за характером і наслідками; який розвивався гостро або найбільш ймовірний за частотою.

У структурі комбінованого основного захворювання слід відрізняти:

1. Конкуруючі захворювання — нозологічні одиниці, кожна з яких незалежно від інших могла обумовити смерть хворого.

2. Поєднані захворювання — нозологічні форми, що одночасно розвиваються, кожна з яких не є смертельною, а лише їх сукупність викликає детальний кінець.

3. Фонове захворювання — не пов’язане етіологічне з основним, але що суттєво ускладнило його перебіг.

Першим вписується основне (однокомпонентне або комбіноване)

захворювання: відповідні нозологічні одиниці та їх розшифрування.

Для статистичного обліку записують у рубрику “Основне захворювання” ту нозологічну форму, яка могла б визначити послідовність подій. Коли такої послідовності встановити не можна, то захворювання, що мало складніший перебіг, ставлять на перше місце, як найвірогіднішу причину смерті, а інші патологічні стани враховуються, як фон.

4. Формулювання патологоанатомічного діагнозу і оформлення лікарського свідоцтва про смерть при ішемічній хворобі серця і гіпертонічній хворобі

За сучасними уявленнями в основі ІХС, як нозологічної форми, лежить невідповідність реального кровопостачання дійсним потребам міокарда при коронарному атеросклерозі. Всі інші випадки ішемії міокарда розглядаються як коронарний синдром, що ускладнює відповідні нозологічні одиниці, які і є основним захворюванням.

Патологоанатомічний діагноз повинен констатувати наявність ІХС; визначати її форму; реєструвати ускладнення ІХС, що зіграли роль в настанні смерті; включати супровідні захворювання. У разі необхідності в діагноз вносяться фонові захворювання або “комбіноване основне захворювання”. При визначенні характеру патологічного процесу в міокарді доцільно дотримуватися такої клініко-морфологічної схеми:

1. Гостра коронарна недостатність.

2. Інфаркт міокарда (гострий, типовий, атиповий, рецидивуючий, повторний, ареактивний).

3. Атеросклеротичний кардіосклероз.

В діагнозі відзначається морфологічний варіант і фаза розвитку інфаркту, локалізація некротичних або рубцевих змін. Принципова схема побудови патологоанатомічного (судово-медичного) діагнозу при ішемічній хворобі серця, що включає її основні морфологічні ознаки та ускладнення, в тому числі й комбінації, представлені в різних конкретних випадках:

I. ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності (атеросклеротичні ушкодження магістральних артерій серця із зазначенням їх локалізації, поширеності, ступеня стенозування артерій бляшками, що організовані тромбами. Рубцеві зміни в міокарді, локалізація, довжина. Явища дифузного кардіосклерозу, компенсаторної гіпертрофії та атрофії м’язових волокон). Ознаки гострої коронарної недостатності (свіжі тромби в коронарних артеріях; крововилив в атеросклеротичну бляшку; її розрив з утворенням клапана, що закривав отвір судини, або емболією дистальних гілок атероматозними масами). Наявність вогнища ішемії або інфаркту міокарда із зазначенням локалізації, розмірів і фази його розвитку.

II. Ускладнення основного захворювання: ознаки хронічної серцево-судинної недостатності (1)*. Субендокардіальний тромбоз; артеріальні тромбоемболії з їх наслідками (2); перикардит; гостра аневризма; зовнішні і внутрішні розриви в ділянці інфаркту міокарда, тампонада серця (3). Тромбоемболічні ускладнення серцево-судинної недостатності, венозна тромбоемболія (4). Гіпостатична пневмонія (5). Декомпенсація серця з термінальними проявами серцево-судинної недостатності, інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів (6). Реанімаційна патологія (7).

_______________

* Цифри в дужках — порядкові номери ускладнень, якими вони для зручності позначаються у наведених прикладах.

III. Супровідні захворювання.

Кожен з варіантів розвитку ІХС має відповідні морфологічні еквіваленти. Наприклад:

I. ІХС: атеросклеротичне стенозування коронарних артерій (лівої — на рівні середньої третини на 70%, проксимального сегмента її передньої нисхідної гілки — до точечного отвору і т.д. Вказується максимальний ступінь стенозування відповідної судини). Крупновогнищевий (постінфарктний рубець в передній стінці лівого шлуночка розмірами 3,5 на З см) і дифузний кардіосклероз, нерівномірна гіпертрофія і атрофія м’язових волокон. Свіжий обтуруючий тромб у дистальному сегменті правої коронарної артерії, що утворився в ділянці ушкодженої атеросклеротичної бляшки. Нерівномірне кровонаповнення міокарда, інфаркт, що формується в ділянці нижньої третини задньої стінки правого шлуночка.

II. Ускладнення — 1, 6.

III. Супровідна патологія (СП).

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Тромбоз коронарної артерії. Інфаркт міокарда (ІМ, що формується в фазі міомаляції, організації, рубцювання). Ускладнення: 3, 5, 6. СП.

ІХС: гостра коронарна недостатність — свіжий коронаротромбоз (локалізація) при слабко виражених атеросклеротичних змінах в магістральних артеріях серця. Інфаркт міокарда (фаза розвитку, локалізація, розміри). Ускладнення: 6, 7. СП.

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Атиповий ІМ -

некрози та ушкодження, що формують велике інфаркто-подібне вогнище, локалізація.

Захворювання, що викликає метаболічні зміни в серці, наприклад, цукровий діабет. Ускладнення: 1, 2, 5, 6. СП.

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Протяжний тромбоз коронарної артерії. Рецидивуючий ІМ (що організовується, локалізація, розміри, свіжі вогнища некрозу по його периферії). Ускладнення: 1, 4, 5, 6, 7, СП.

ІХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Повторний ІМ — вогнища некрозу в зоні постінфарктного рубця або поза нею (інколи в результаті тромбозу коронарної артерії). Ускладнення: 1, 4-7 СП.

При ішемічному синдромі діагноз починається із захворювання, що викликало метаболічні розлади в міокарді. Наприклад: рак шлунка. Ускладнення: шлункова кровотеча, вогнища ушкодження (некрозів) в міокарді 1, 5, 6. СП.

При оформленні лікарського свідоцтва про смерть слід мати на увазі, що основними її причинами при гострих формах ІХС, як правило, є гостра коронарна недостатність, інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз (старий інфаркт міокарда), атеросклеротичний кардіосклероз, що реєструються в пункті б) лікарського свідоцтва. Безпосередніми причинами летального кінця захворювання, які вказуються в його пункті а), є гостра, хронічна серцево-судинна недостатність внаслідок декомпенсації серця, порушення серцевого ритму, розриви міокарда. Смерть хворих атеросклеротичним кардіосклерозом частіше за все настає від гострих форм ІХС, проте інколи (найчастіше у осіб похилого віку) вона може бути зумовлена хронічною недостатністю кровообігу, викликаною порушенням скоротливої функції міокарда, в тому числі через порушення ритму серця.

Приклади заповнення лікарських свідоцтв про смерть та їх шифрування при ІХС:

                                            шифр МКХ-9

1. а) гостра недостатність кровообігу

        б) інфаркт міокарда                     410

1. а) раптова смерть

        б) гостра коронарна недостатність       411

        в) ішемічна хвороба серця

1. а) хронічна недостатність кровообігу

        б) постінфарктний кардіосклероз         412

        в) ішемічна хвороба серця

1. а) гостра недостатність кровообігу

        б) пароксизм шлуночкової тахікардії

        в) атеросклеротичний кардіосклероз      414.0

1. а) раптова коронарна смерть 411

        б) атеросклеротичний кардіосклероз      414.0

        в) ішемічна хвороба серця

1. а) хронічна недостатність кровообігу

        б) атеросклеротичний кардіосклероз      414.0

Гіпертонічна хвороба (есенціальна артеріальна гіпертензія, первинна артеріальна гіпертензія) — поширене захворювання з недостатньо вивченою етіологією. При гіпертонічній хворобі очевидний причинний зв’язок з первинним ушкодженням органів та систем організму відсутній, що принципово відрізняє гіпертонічну хворобу від симптоматичних гіпертензій.

Симптоматичні (вторинні) гіпертензії є функціональними проявами ураження органів або систем, що регулюють артеріальний тиск або здатних впливати на його формування.

Найхарактерніші варіанти симптоматичної гіпертензії:

1. Нефрогенна (при запальних імунно-алергічних захворюваннях нирок, вазоренальній патології та ін.).

2. Ендокринопатична (гормональноактивні пухлини наднирників, гіпофіза, парагангліоми, при довготривалій терапії кортикостероїдами, дифузному токсичному зобі, клімаксі).

3. Ангіогенна (при коарктації аорти, ушкодженні депресорних зон аорти і сонних артерій, стенозах сонних, вертебральних та базилярних артерій).

4. Неврогенна ("центрогенні" — при ураженнях головного мозку, “периферичні" — у зв’язку з пошкодженнями периферичних відділів нервової системи при поліневритах, деяких інтоксикаціях).

5. Застійна, гемодинамічна.

6. Лікарська артеріальна гіпертензія.

7. Гіпертензія внаслідок еритремії.

При формулюванні патологоанатомічного (судово-медичного)

діагнозу місце морфологічних проявів артеріальної гіпертензії, особливо, коли це стало причиною смерті хворого (інсульти, ниркова, серцева недостатність, розшаровуючі аневризми магістральних артерій та інш.), визначається з обов’язковим врахуванням нозологічного принципу. У відповідності з цим артеріальна гіпертензія трактується як основне захворювання (гіпертонічна хвороба) лише за відсутності морфологічних змін, що викликають підвищення артеріального тиску повторно.

Безпосередніми причинами смерті хворих ГХ та при симптоматичній артеріальній гіпертензії, які реєструються в пункті а) лікарського свідоцтва, можуть стати: порушення мозкового кровообігу (інсульт); гостра недостатність кровообігу внаслідок декомпенсації серця; хронічна недостатність кровообігу; хронічна ниркова недостатність, уремія; розрив аорти.

Приклади заповнення лікарського свідоцтва про смерть і шифрових діагнозів при ГХ:

I. а) гостра недостатність кровообігу б) гіпертонічна хвороба II ст. 402 в)

I. а) хронічна недостатність кровообігу б) гіпертонічна хвороба III ст. 402 в) а) гостре порушення мозкового кровообігу 431

      (інсульт)

   б) гіпертонічна хвороба III ст.

   в)

 

_____________________

Примітка: ГХ шифрується за розділом “Цереброваскулярні хвороби із застосуванням додаткового коду про перебіг гіпертонічної хвороби:

0 — злоякісний перебіг

1 — доброякісний перебіг

9 — неуточнений перебіг

Захворювання, як причина смерті, що супроводжується вторинною симптоматичною артеріальною гіпертонією, шифруються за класом основного захворювання. Етіологічне неуточнена симптоматична вторинна гіпертензія шифрується кодом 405.

1. а) гостре порушення кровообігу

        б) вторинна артеріальна гіпертензія

        в) феохромацитома                        255,6

1. а) хронічна ниркова недостатність

        б) вторинна артеріальна гіпертензія

        в) хронічний гломерулонефрит             582

1. а) хронічна недостатність кровообігу

        б) вторинна артеріальна гіпертензія

        в) атеросклеротичний стеноз ниркових

           артерій                               440,1

У випадках раптової смерті при відсутності ознак насильницької смерті, при огляді трупа і відсутності в медичній документації вказівок на захворювання з можливим смертельним кінцем, у випадках, коли патологоанатомічне дослідження або судово-медична експертиза не проводилися, або не знайдено змін, здатних викликати смерть, видається лікарське свідоцтво про смерть, де як причина смерті вказується “Раптова смерть з невідомої причини”, шифр МКХ ІХ переогляду 798.

Відповідальність за правильне встановлення причин смерті і заповнення лікарських свідоцтв про смерть покладається на головних лікарів установ охорони здоров’я.

5. Критерії діагностування ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертензії, як основної причини смерті

Після проведення патологоанатомічного або судово-медичного розтину трупа діагноз ІХС може бути встановлений при атеросклеротичному ураженні коронарних артерій із стенозуванням просвітів понад 50%.

Остаточний діагноз у таких випадках при відсутності в міокарді досить чітко організованих вогнищ ішемічних ушкоджень або рубців ставиться після мікроскопічного дослідження. На користь ІХС на макроскопічному рівні достовірно свідчить наявність інфаркту міокарда незалежно від фази його розвитку, або тромбозу коронарних артерій серця.

У тих випадках, коли обгурація коронарних артерій, інфаркт міокарда, кардіосклероз, серцева недостатність обумовлені травмою, пухлинним процесом, запальними ураженнями артерій серця, вадами їх розвитку або тромбоемболією, міокардитами або кардіоміопатіями, при хронічному алкогольному ушкодженні серця, діагноз ІХС як основне захворювання виключається.

При діагностуванні ішемічних ушкоджень міокарда слід враховувати такі морфологічні ознаки: У початковій, ішемічній у фазі формування інфаркту, спостерігається розширення порожнин серця з наявністю в них рідкої крові, заокруглення верхівки серця, підкреслено нерівномірне кровонаповнення міокарда. Серцевий м’яз на розрізі тьмяний, ішемізовані ділянки виглядають світлішими, ніж ті, що отримують артеріальну кров. В коронарних артеріях можуть бути свіжі тромби. Мікроскопічно спостерігається спазмування і компенсаторна дилатація резистивних судин, агрегація формених елементів крові і спазми в мікрогемоциркуляторному руслі, ознаки порушення судинної проникності (набряк інтерстиції, плазморагії, діапедезні крововиливи).

З’являється покрученість окремих м’язових пучків, вогнищева фрагментація м’язових волокон, нерівномірне скорочення і релаксація кардіоміоцитів, мікрофокуси розплавлення міофібрил. Характер забарвлення клітин основними і кислотними гістологічними барвниками змінюється. Порушується їх здатність до двопроменезаломлення в поляризованому світлі та люмінесцентномікроскопічні властивості. При використанні методики Лі (ГОПф) виявляються поля фуксинорагії, за Регом або Гейденгайном (із залізним гематоксиліном) — множинні фокуси чорного забарвлення кардіоміоцитів. При хронічній ІХС ранні дисеменовані ураження кардіоміоцитів, що виявляються згаданими вище тестами і вже видні на оглядових гістологічних препаратах (контрактури, мікрофокуси релаксації і міоциталізису, зернисто-глибчастого розпаду та ін.), виникають на фоні явищ їх компенсаторної гіпертрофії, атрофії, дифузного кардіосклерозу.

Через 3-4 години міокард стає в’ялий, а нерівномірність його кровонаповнення виразнішою. В зоні ішемії з’являються крововиливи. Під ендокардом в зоні інфаркту можуть бути свіжі тромботичні накладення. Макроскопічні зміни доповнюються глибокими дистрофічними і некробіотичними змінами кардіоміцитів. З’являються м’язові волокна з явищами кардіопікнозу або каріолізу, наростає проміжний набряк та інші порушення, що пов’язані з порушеннями судинно-тканинної проникності: вогнищеве плазматичне просочування інтими інтрамуральних судин, плазмо- і геморагії в товщі атеросклеротичних бляшок коронарних артерій.

Через 8-12 годин ділянка інфаркту частково візуалізується, проте межа її ще не чітка. М’язові волокна позбавлені поздовжнього і поперечного викреслення, утворюють великі поля, в глибині яких, навколо судин, що збереглися, виявляються життєздатні острівці тканин. В пограничних з інфарктом зонах відмічаються діапедезні крововиливи, накопичуються лейкоцити, що мігрують з мікросудин в інтерстицій. Виявлені раніше зміни в судинах поглиблюються.

На кінець першої доби інфаркт видно неозброєним оком, некротизована тканина сухіша за міокард, що її оточує. Вона має сіруватий відтінок, а іноді — строкатий вигляд внаслідок множинних крововиливів. Під мікроскопом добре визначається лейкоцитарний вал по периферії інфарцованої тканини.

На 2-3 добу лейкоцитарна інфільтрація поширюється углиб некротичної зони, що набирає жовтуватого забарвлення.

По завершенні першого тижня некротизована тканина має зеленкувато-жовтий колір. Вона відмежована червоно-бурим геморагічним вінчиком, який, однак, не завжди добре виражений. Мікроскопічне всередині від нього визначається часткове розплавлення загиблої тканини, а інтерстицій густо інфільтрований лейкоцитами.

На другому тижні зона некрозу відмежовується темно-червоною смугою грануляційної тканини. Процеси міомаляції і організації проходять не лише по периферії, а і в глибині поля що зазнало коагуляційного некрозу м’язових волокон навколо острівців тканини міокарда, які зберегли життєздатність. При цьому паренхіматозні і стромальні структури, що зазнають лізису, витісняються і заміщуються розростаннями грануляційної тканини.

На кінець 4-5 тижня інфарцований міокард в основному заміщується новостворюваною сполучною тканиною яка по периферії зони інфаркту починає трансформуватися в рубець, бідний судинами, що складається з грубих, різнонаправлено орієнтованих пучків колагенових, еластичних волокон і внаслідок цього макроскопічно виглядає білястим і напівпрозорим. Через 2-3 місяці ділянка інфаркту, як правило, повністю заміщена рубцем.

Більше половини хворих ІХС помирають раптово, тобто є жертвами раптової коронарної смерті (РКС). До цієї групи належать випадки смерті, що настала протягом 6 годин після початку серцево-судинного захворювання у здорової людини або хворого, який знаходився у відносно здоровому стані. РКС констатується при виключенні інших можливих причин смерті і при наявності змін, вказаних у вищеперелічених пунктах. Однією з найчастіших ознак РКС, виявлених при розтині померлих, є стенозуючий атеросклероз коронарних артерій (75%) і ранні ішемічні ушкодження міокарда.

Таким чином, гостра коронарна недостатність, що стала причиною смерті, діагностується при фатальних порушеннях коронарного кровопостачання та ішемії міокарда, і до моменту дослідження ще не проявилася некрозом. Після його достовірної візуалізації ставиться діагноз “Гострий інфаркт міокарда”, який в типовому варіанті розвивається за наведеною вище схемою. У тих випадках, коли постінфарктний період ускладнюється виникненням нових вогнищ ангіогенного некрозу серцевого м’яза протягом перших двох місяців, — говорять про рецидивуючий інфаркт, при більш значному терміні мова йде про повторний інфаркт. У хворих з низькою резистентністю організму, наприклад, у похилому віці або при захворюваннях, що різко порушують обмінні процеси і виснажують його, розвиток некрозу, реактивні та репараційні процеси можуть розтягуватися на 4-6 місяців, і інфаркт виглядає свіжішим за його клінічні прояви. При цьому серед полів рубців тканини виявляються острівці некротизованого міокарда, які ще не зазнали міомаляції та резорбції.

У деяких випадках інфаркт міокарда морфологічно являє собою більш або менш широку зону альтерації серцевого м’яза в басейні різко стенозованої коронарної артерії, що формується поєднуваними вогнищами ішемічних некрозів і метаболічних ушкоджень міокарда різної давності. Такі зміни розвиваються внаслідок прогресуючого коронаросклерозу, постійно зростаючої гіпоксії та метаболічних розладів різного походження. У подібних випадках констатується атиповий інфаркт міокарда.

Діагноз атеросклеротичного кардіосклерозу при патологоанатомічному дослідженні визначається при наявності такої морфологічної картини: атеросклеротичних змін основних коронарних артерій та їх гілок — вогнищ кардіосклерозу; гіпертрофії міокарда; фрагментації і контрактурних уражень м’язових волокон, крововиливів у інтиму коронарних артерій.

При виявленні у померлого злоякісної пухлини з метастазами та ІХС без гострих проявів (тромбоз коронарних артерій, інфаркт міокарда) як основне захворювання вказується онкологічне захворювання; при наявності гострих проявів ІХС — хвороба серця.

При наявності в крові померлого 3,5%о і більше алкоголю основною причиною смерті слід вважати алкогольну інтоксикацію, незалежно від ступеня вираженості коронарного атеросклерозу і наявності вогнищевих змін міокарда. При виражених морфологічних ознаках ІХС (тяжкий стеноз 2-3 коронарних артерій, крупновогнищевий кардіосклероз) слід визнати за можливе встановлення алкогольної інтоксикації як причини смерті і при наявності в крові алкоголю, що дорівнює 2,5-3,4%о.

Діагноз ІХС у померлих, яким не проводили патологоанатомічного дослідження, визначається за наявності будь-яких перелічених нижче умов: смерть, спричинена діагностованим інфарктом міокарда і його ускладненнями (варто виключити інші причини смерті); смерть, що настала після приступу стенокардії або без нього за умови наявності в минулому задокументованої в історії хвороби або амбулаторній карті стенокардії; інфаркту міокарда, а також інш. форм ІХС та відсутності захворювань, які також могли призвести до смерті (включаючи насильницьку смерть); смерть після чітко діагностованого лікарем приступу стенокардії або аритмії серця без вказівки на ІХС та її форми в медичній карті померлого, коли відсутні інші захворювання або травми, які могли спричинити смерть.

Діагноз атеросклеротичного кардіосклерозу як причини смерті у померлих, яким не робили розтину, визначається при наявності в медичній документації записів про скарги хворого на задишку, серцебиття, перебої в роботі серця; рентгенологічних ознак розширення серця, виражених дистрофічних змін на електрокардіограмі, аритмій, а іноді й клінічних симптомів недостатності кровообігу.

У зв’язку з тим, що перелічені симптоми можуть зустрічатися при захворюваннях несерцевого походження, діагноз атеросклеротичного кардіосклерозу як причина смерті встановлюється лише за відсутності інших захворювань, здатних викликати цю симптоматику.

Системна артеріальна гіпертензія має різне походження. Серед усіх її форм виділяють гіпертонічну хворобу (ГХ) та симптоматичні або вторинні гіпертензії.

Діагноз ГХ як причина смерті у померлих, яким проведено патологоанатомічне дослідження, встановлюється при наявності такої морфологічної картини системної артеріальної гіпертензії: гіпертрофія міокарда (вага серця 500 г і більше); ураження дрібних артерій і артеріол: гіперплазія та склероз інтими, гіперплазія еластичних структур, гіпертрофія медії, плазморагії і фібриноїдний некроз, гіаліноз; ураження паренхіми нирок з ознаками гіпертонічного ангіосклерозу, гіаліноза клубочків, атрофії канальців та інтерстиціального склерозу (первинне зморщена нирка). Найчастіше страждає судинна система головного мозку, серця або нирок, проте нерідко виділення відповідної форми захворювання не завжди можливо внаслідок більш або менш подібного ступеня ураження цих органів. До описаної патологоанатомічної картини нерідко приєднуються ознаки гострої та хронічної недостатності кровообігу, порушення екскреторної функції нирок, процесів мікроциркуляції в центральній нервовій системі, мозкового інсульту, а в ряді випадків — розриву аорти.

При проведенні диференціальної діагностики між артеріальною гіпертензією і ІХС, як причинами смерті, враховуються анамнестичні відомості: початок захворювання з переважною симптоматикою ІХС і ГХ; переважна локалізація атеросклеротичного процесу, наявність і вираженість змін в нирках, стан міокарда — наявність рубцевих змін, гіпертрофії.

Враховуючи стимулюючий вплив гіпертонічної хвороби на атеросклероз та ІХС, при сполученні цих нозологічних одиниць перша має фігурувати як фонове захворювання, займаючи перше місце лише у тих випадках, коли смерть хворого обумовлена її прямими ускладненнями.

Гіпертонічна хвороба, як основне захворювання, вказується в діагнозі при недостатності гіпертрофованого міокарда (без гострого або перенесеного інфаркту міокарда) і ниркової недостатності, обумовленої гіпертонічним нефроангіосклерозом, явищах, обумовленої гіпертензією, енцефалопатії.

При диференціальній діагностиці ГХ з симптоматичними гіпертоніями особлива увага приділяється стану аорти, наднирників, нирок, наддугових і ниркових артерій, запальним змінам та пухлинам головного мозку.

Діагноз гіпертонічної хвороби як причина смерті у померлих, яким не проводили патологоанатомічного дослідження, визначається при наявності в медичній документації вказівок на присутність хоча б кількох ознак системної артеріальної гіпертензії: стійкого підвищення рівня діастолічного тиску до 110 мм рт.ст. і вище; вираженого збільшення розмірів серця; електрокардіографічних ознак ішемії і перевантаження лівого шлуночка; порушення функції нирок; недостатності коронарного і мозкового кровообігу; застійної недостатності серця; склеротичних змін артерій сітківки і набряку соска зорового нерва.

При цьому у померлого не повинно бути вказівок у медичній документації на захворювання нирок, наднирників, ниркових артерій, коарктацію аорти, пухлину мозку.

При наявності у хворих в медичній документації вказівок на захворювання нирок, наднирників, ниркових артерій, коарктацію аорти, пухлину мозку, як причина смерті вказується це захворювання і потім вторинна симптоматична артеріальна гіпертензія.

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш

Головний кардіолог Міністерства охорони здоров’я України В.О.Бобров

Додаток 23

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                             Перелік

Найбільш інформативних лабораторних, клінічних та біохімічних досліджень в діагностиці основних       серцево-судинних захворювань (згідно з рекомендаціями

Українського організаційно-методичного центру по лабораторній діагностиці серцево-судинних                           захворювань)

                          Для поліклінік

 

------------------------------------------------------------------

|Захворювання  | Назва досліджень                                |

|--------------+-------------------------------------------------|

|     1        |                           2                     |

|--------------+-------------------------------------------------|

|Ішемічна      |Загальні дослідження крові та сечі               |

|хвороба       |                                                 |

|серця         |Біохімічні дослідження крові:                    |

|              |1. Визначення: Холестерину методом Ілька         |

|              |2. -"- Тригліцеридів                             |

|              |3. -"- Холестерину ліпопротеїдів високої         |

|              |щільності (ХС-ЛПВЩ) по гепаринмарганцевому методу|

|              |4. Глюкози крові                                 |

|              |5. Кількісний розрахунок вмісту холестерину у    |

|              |ліпопротеїдах низької і дуже низької щільності   |

|              |(ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ)                              |

|              |6. Фенотипування гіперліпопротеїдемій            |

|              |                                                 |

|              |              За показаннями:                    |

|              |                                                 |

|              |7. Визначення аспартатамінотрансферази           |

|              |8. Мала коагулограма                             |

|              |9. Визначення калію і натрію у плазмі та         |

|              |еритроцитах методом полум'яної фотометрії.       |

|--------------+-------------------------------------------------|

|Гіпертонічна  |Загальні дослідження крові і сечі.               |

|хвороба       |                                                 |

|              |Біохімічні дослідження крові:                    |

|              |1. Визначення: Калію, натрію                     |

|              |2. -"- Холестерину                               |

|              |3. -"- Глюкози крові                             |

|              |4. -"- Креатинину методом Поппера.               |

|              |                                                 |

|              |Дослідження сечі:                                |

|              |1. Проба Земницького                             |

|              |2. Проба Нечипоренка                             |

|              |                                                 |

|              |За показниками:                                  |

|              |1. Мала коагулограма.                            |

------------------------------------------------------------------

 

 Начальник Головного управління

 організації медичної допомоги і

 медичного страхування МОЗ України                      А.П.Картиш

 

 Головний кардіолог МОЗ України                         В.О.Бобров

Додаток 24

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                             Перелік

інструментальних досліджень, рекомендованих для діагностики основних серцево-судинних захворювань

-----------------------------------------------------------------------------------

|Захворювання  |Назва досліджень                         |Відділення лікарень     |

|              |                                         |------------------------|

|              |                                         |об-  |місь-|ра-  |діль- |

|              |                                         |лас- |кий  |йон- |ничний|

|              |                                         |ний  |     |ний  |      |

|              |                                         |-----+-----+-----|      |

|              |                                         | С| П| С| П| С| П|      |

|--------------+-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------|

|              |                                         |  |  |  |  |  |  |      |

|--------------+-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------|

|Інфаркт       |1. Електрокардіографія (ЕКГ)             |  |  |  |  |  |  |      |

|міокарда,     |а) в 12-ти загальноприйнятих відведеннях | +| +| +| +| +| +|   +  |

|нестабільна   |б) по Небу                               | +| -| +| -| +| -|   +  |

|стенокардія   |в) в ортогональних відведеннях           | +| -| +| -| +| -|   +  |

|              |г) по Слапаку                            | +| -| +| -| +| -|   +  |

|              |д) при необхідності - регістрація        |  |  |  |  |  |  |      |

|              |грудних відведень на різному             |  |  |  |  |  |  |      |

|              |вертикальному рівні або (при змозі) -    | +| -| +| -| +| -|   +  |

|              |електрокардіотопографія)                 |  |  |  |  |  |  |      |

|              |2. Ехокардіографія                       | +| -| +| -| +| -|   +  |

|              |3. ЕКГ-проба з фізичним                  |  |  |  |  |  |  |      |

|              |навантаженням (велоергометрія чи         |  |  |  |  |  |  |      |

|              |дозована ходьба)                         |  |  |  |  |  |  |      |

|              |- при необхідності (в разі вирішення     |  |  |  |  |  |  |      |

|              |  питання про працездатність хворих      |  |  |  |  |  |  |      |

|              |  через 2 місяці після перенесеного      |  |  |  |  |  |  |      |

|              |  інфаркту міокарда, при нестабільній    |  |  |  |  |  |  |      |

|              |  стенокардії)                           |  |  |  |  |  |  |      |

|              |- після стабілізації клінічного стану.   | -| +| -| +| -| +|   -  |

|              |4. Радіонуклідна вентрикулографія        | +| -| -| -| -| -|   -  |

|              |5. Холтеровський ЕКГ-моніторинг          | +| -| -| -| -| -|   -  |

|--------------+-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------|

|Гіпертонічна  |1. Вимірювання артеріального тиску на    | +| +| +| +| +| +|   +  |

|хвороба       |на обох руках, а у осіб віком до 50      |  |  |  |  |  |  |      |

|              |років - також на ногах                   |  |  |  |  |  |  |      |

|              |2. Офтальмоскопічне дослідження          | +| +| +| +| +| +|   +  |

|              |очного дна                               |  |  |  |  |  |  |      |

|              |3. ЕКГ в 12-ти загальноприйнятих         | +| +| +| +| +| +|   +  |

|              |відведеннях                              |  |  |  |  |  |  |      |

|              |4. Ультразвукове дослідження нирок       | +| +| +| +| +| +|   +  |

|              |5. Радіоізотопна ренографія (РРГ)        | +| +| +| +| -| -|   -  |

|              |6. Екскреторна урографія (при наявності  | +| +| +| +| +| +|   -  |

|              |відхилень у результатах ультразвукового  |  |  |  |  |  |  |      |

|              |дослідження нирок та РРГ)                |  |  |  |  |  |  |      |

|              |7. Ультразвукове дослідження наднирників | +| -| -| -| -| -|   -  |

|              |(для виключення артеріальної гіпертензії |  |  |  |  |  |  |      |

|              |наднирникового генезу)                   |  |  |  |  |  |  |      |

|              |8. Артеріографія нирок (для виключення   | +| -| -| -| -| -|   -  |

|              |гіпертензії реноваскулярного генезу)     |  |  |  |  |  |  |      |

|--------------+-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------|

|Хронічна      |1. ЕКГ в стані спокою в 12-ти            | +| +| +| +| +| +|   +  |

|ішемічна      |загальносприйнятих відведеннях, а при    |  |  |  |  |  |  |      |

|хвороба       |необхідності - в ортогональних, за       |  |  |  |  |  |  |      |

|серця         |Слапаком, в грудних відведеннях на різних|  |  |  |  |  |  |      |

|              |вертикальних рівнях                      |  |  |  |  |  |  |      |

|              |2. ЕКГ-проба з фізичним навантаженням    |  |  |  |  |  |  |      |

|              |(верлоергометрія, тредміл-тест чи проба  |  |  |  |  |  |  |      |

|              |Мастера ):                               |  |  |  |  |  |  |      |

|              |а) для уточнення діагнозу ІХС, або       |  |  |  |  |  |  |      |

|              |б) з метою визначення працездатності.    | +| +| +| +| +| +|   -  |

|              |3. Проба з діпіридамолом (курантілом)    |  |  |  |  |  |  |      |

|              |- з метою уточнення діагнозу ІХС у       | +| +| +| +| +| +|   -  |

|              |випадках, коли проведення проби з        |  |  |  |  |  |  |      |

|              |навантаженням неможливе чи результат     |  |  |  |  |  |  |      |

|              |останньої не є інформативним             |  |  |  |  |  |  |      |

|              |4. Ехокардіографія                       | +| +| +| +| +| +|   -  |

|              |5. Радіонуклідна вертрикулографія        | +| -| -| -| -| -|   -  |

|              |6. Ергометринова  проба  (при підозрі на | +| -| -| -| -| -|   -  |

|              |вазоспастичну стенокардію)               |  |  |  |  |  |  |      |

|              |7. Холтеровський ЕКГ-моніторинг          | +| -| -| -| -| -|   -  |

|              |8. Коронаровентрикулографія -            |  |  |  |  |  |  |      |

|              |а) для уточнення діагнозу;               |  |  |  |  |  |  |      |

|              |б) при    відсутності     ефекту     від | +| -| -| -| -| -|   -  |

|              |консервативного лікування   і  наявності |  |  |  |  |  |  |      |

|              |показань для хірургічного втручання.     |  |  |  |  |  |  |      |

|--------------+-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------|

|Ревматизм     |1. ЕКГ в стані спокою в 12-ти            | +| +| +| +| +| +|   +  |

|              |загальноприйнятих відведеннях            |  |  |  |  |  |  |      |

|              |2. Фонокардіографія                      | +| +| +| +| +| +|   -  |

|              |3. Рентгенологічне дослідження серця     | +| -| +| -| +| -|   -  |

|              |(кардіометрія)                           |  |  |  |  |  |  |      |

|              |4. Ехокардіографія                       | +| +| +| +| +| +|   -  |

-----------------------------------------------------------------------------------

 

_____________________

Примітка: С* — стаціонар, П* — поліклініка


Додаток 25

                                           до наказу МОЗ України

                                           від 30.12.1992 р. N 206

                             Перелік

найбільш інформативних радіонуклідних методів дослідження основних серцево-судинних захворювань (згідно з рекомендаціями Українського організаційно-методичного                      кардіололгічного центру)

Найбільш інформативними радіонуклідними методами дослідження серцево-судинних захворювань є:

- при інфаркті міокарда — сцитиграфія міокарда з 99мTс-Sп — пірофосфатом і хлоридом талію — 201TI — хлоридом талію, радіонуклідна вентрикулографія, реактивність мікросудин з 133Xe;

- при хронічній ішемічній хворобі серця — сцинтиграфія міокарда з 201TI — хлоридом талію, радіонуклідна вентрикулографія, реактивність мікросудин з 133Xe;

- при гіпертонічній хворобі — радіонуклідна ренографія, радіонуклідна реносцинтиграфія, ангіонефросцинтиграфія, ангіоенцефалосцинтиграфія, реактивність мікросудин з 133Xe;

- при недостатності кровообігу — радіокардіографія, кардіопортальний кровообіг, гепатосцинтиграфія, радіонуклідна гепатографія;

- при ревматизмі — радіокардіографія, сцинтиграфія суглобів.

Для лікарів, що працюють в зоні радіологічного забруднення, необхідно організувати курси і ознайомити їх з біологічною дією радіонуклідів на організм, методами дозиметрії, радіометрії, радіоекології, індивідуальним захистом та принципом раціонального харчування в умовах вказанного забруднення.

 

Про внесення змін і доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.92 N 206 "Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України"

Зміст документу

Про внесення змін і доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.92 N 206 "Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України". 1

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

 N 247 від 10.08.98

м.Київ

vd980810 vn247

Про внесення змін і доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.92

                N 206 "Про заходи щодо поліпшення

                якості  кардіологічної   допомоги

                        населенню України"

 

З метою подальшого удосконалення організації та якості надання медичної допомоги кардіологічним хворим НАКАЗУЮ:

1. Внести до наказу МОЗ України від від 30.12.92 N 206 “Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України” такі зміни:

1.1. Інструкцію для лікаря-практика по виявленню і проведенню вторинної профілактики гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії) та вторинних симптоматичних артеріальних гіпертензій (додаток 15 до наказу МОЗ України від 30.12.92 N 206) викласти в новій редакції (додаток).

1.2. Перелік орієнтованих показників поширеності (виявлення за даними профілактичних оглядів, відвідувань населенням поліклінік та медсанчастин) основних сердцево-судинних захворювань згідно з стандартизованими даними епідеміологічних досліджень Українського НДІ кардіології ім.М.Д.Стражеска (додаток 16 до наказу МОЗ України від 30.12.92 N 206) викласти у новій редакції (додаток 2).

2. Вважати такими, що не застосовуються на території України накази МОЗ СРСР від 13.11.73 N 890 “Про покращання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда” від 12.07.88 N 551 “Про направлення на доліковування в санаторії профспілок хворих після гострого інфаркта міокарда і оперативного лікування деяких захворювань серця, судин і органів травлення” в частині, що стосується кардіології.

3. Контроль за виконанням цього наказу покладаю на начальника Головного управління лікувально-профілактичної допомоги В.А.Піщикова.

Перший заступник Міністра Р.В.Богатирьова

Додаток 1

                                          до наказу Міністерства

                                          охорони здоров'я України

                                          від 10.08.1998 р. N 247

                            Інструкція

для лікаря-практика по виявленню і проведенню

вторинної профілактики гіпертонічної хвороби

      (есенціальної гіпертензії) та вторинних симптоматичних

                     артеріальних гіпертензій

                          Термінологія

Термін “артеріальна гіпертензія” (АГ) прийнято для визначення підвищення артеріального тиску (АТ) будь-якого походження — 140/90 мм рт.ст. і вище.

Термін “есенціальна гіпертензія” рекомендовано ВООЗ (1978)

для визначення стану, при якому спостерігається високий АТ при відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає поширеному у нашій країні терміну “гіпертонічна хвороба”.

Термін “вторинна гіпертензія” прийнято ВООЗ (1978) для визначення гіпертензії, причину якої можливо виявити. Він відповідає поширеному в нашій країні терміну “симптоматична гіпертензія”.

Біля 15-20% дорослого населення України страждають підвищеним АТ, а серед людей похилого віку розповсюдженість АГ сягає 30-40%. Ускладнення артеріальної гіпертензії ---------------------------

                   | Артеріальна гіпертензія |

                   ---------------------------

---------------------------------------------------------------

-------------- ------------ ------------ ----------------------------------

| Мозкові    | | Серцеві  | | Ниркові  | |Судинні||   Очні    || Перебіг  |

|------------- |----------- ------------ ----------------------------------

|------------- |------------- |----------- |-------------|---------|----------

|| Інфаркт   | ||Гіпертрофія| ||  Нефро- | || Аневризми |-|Ретіно-|||Приско- |

||  мозку    | ||           | || склероз | || Диссекції | |патія  |||рений   |

|------------- |------------- |----------- |------------- ---------|----------

|------------- |------------- |------------|--------------         |---------

||Транзиторна| || Інфаркт   | || Ниркова  |||Обструктивні|         ||Рефрак-|

||  ішемія   | || міокарду  | -| недо-    |-|  ураження  |         ||терний |

|------------- |-------------  | статність| |   судин    |         |---------

|------------- |-------------  ------------ |  органів   |         |----------

||Крововилив | || Серцева   |               --------------         -|Злоякіс-|

|------------- || недо-     |                                       | ний    |

|------------- || статність |                                       ----------

-| Енцефало- | |-------------

 |  патія    | |-------------

 ------------- -|   ІХС     |

                -------------

 

         Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем

                      артеріального тиску

                          (ВООЗ, 1993)

 

------------------------------------------------------------------

                          Систолічний АТ           Діастолічний АТ

                          мм рт.ст.                мм рт.ст.

------------------------------------------------------------------

 Нормальний АТ                  < 140        і         <90

------------------------------------------------------------------

 М'яка АГ                   140 - 180      і/або     90 - 105

   погранична АГ            140 - 159      і/або     90 - 94

------------------------------------------------------------------

 Помірна і тяжка АГ             >180      і/або        >105

------------------------------------------------------------------

 Ізольована систолічна АГ      >= 140        і          <90

   погранична АГ            140 - 159        і          <90

------------------------------------------------------------------

Примітка: під терміном помірна АГ експерти ВООЗ визначають гіпертензію з тиском 180-210 / 110-115 мм рт.ст.

Класифікація артеріальної гіпертензії в залежності

            від ураження окремих органів  (ВООЗ, 1993)

Стадія I. Об'єктивні   ознаки  уражень  органів-мішеней   відсутні

Стадія II.  Присутня,  як мінімум,  одна із  нижченаведених  ознак

ураження органів-мішеней:

- Гіпертрофія лівого шлуночка за даними рентгенологічного обстеження, ЕКГ або ехокардіографії.

- Генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки.

- Мікроальбумінурія, протеінурія або незначне підвищення концентрації креатиніну плазми крові (1,2 — 2 мг/дл).

- Атеросклеротичні зміни (бляшки) за даними ультразвукового обстеження або ангіографії у басейнах сонних артерій, аорти та aa. iliaca, femoralis.

Стадія III. Крім перелічених ознак ураження органів-мішеней наявні клінічні ознаки:

- Серце: інфаркт міокарда, серцева недостатність.

- Мозок: інсульт, транзиторні порушення мозкового кровообігу, гіпертонічна енцефалопатія, судинні деменції.

- Сітківка: геморагії та ексудати з набряком диску зорового нерва або без нього. Ці ознаки характерні для злоякісної або швидкопрогресуючої форми АГ.

- Нирки: креатинін плазми крові понад 2 мг/дл, ниркова недостатність.

- Судини: розшаровуюча аневризма аорти, оклюзивні ураження артерій з клінічними проявами.

Доцільно для формулювання діагнозу використовувати термін “гіпертонічна хвороба” I, II, III стадії з визначенням характеру ураження органів-мішеней. В разі клінічної необхідності використовувати терміни “погранична” та “ізольована систолічна” АГ відповідно до стану пацієнтів. Гіпертонічна хвороба I стадії може розглядатися з рівня АТ 140/90 мм рт.ст. і вище.

Виявлення осіб з підвищеним артеріальним тиском та принципи їх ведення

Виявлення осіб з підвищеним АТ здійснюється шляхом обов’язкового вимірювання АТ усім, хто вперше звернувся до поліклініки в даному році, а також шляхом обов’язкового вимірювання АТ у разі виклику лікаря додому незалежно від мотивів виклику.

Пацієнти, що вперше звернулися до поліклініки в даному році, з медичними картками амбулаторного хворого (ф. N 025у) направляються в кабінет долікарського прийому, де медична сестра вимірює пацієнту АТ.

Якщо кабінет долікарського прийому за своєю пропускною спроможністю не може забезпечити увесь поток звернень до поліклініки, пацієнтам, що записалися до свого дільничного терапевта, вимірювання АТ виконують дільничний лікар-терапевт або його медична сестра.

Методика вимірювання артеріального тиску

Вимірювати АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. При користуванні іншими апаратами (пружинними та електронними) — слід регулярно (двічі на рік) проводити їх калібровку.

Обстежуваний при вимірюванні АТ повинен спокійно сидіти безпосередньо перед вимірюванням не менше 3-5 хвилин. Вимірювання завжди проводиться на правій руці, яка зручно лежить на столі долонею догори приблизно на рівні серця. При діаметрі плеча менше 42 см використовується стандартна манжета, при діаметрі більше 42 см — спеціальна манжета. Манжета накладається на плече таким чином, щоб її нижній край був приблизно на 2-3 см вище внутрішньої складки ліктьового згину. Центр гумового мішка повинен знаходитись над плечовою артерією. Гумова трубка, що з’єднує манжету з апаратом і грушею, повинна розміщуватися латерально по відношенню до обстежуваного. При нагнітанні повітря в манжету той, хто вимірює, пальпує пульс обстежуваного на радіальній артерії і стежить за стовпчиком ртуті. При відповідному тиску в манжеті — пульс зникає. Після цього тиск у манжеті піднімають ще на 20 мм. Далі, легенько відкривши гвинт і підтримуючи постійну швидкість випускання повітря (приблизно 2 мм на секунду), вислуховують артерію доки ртуть у манжеті не опуститься на 20 мм нижче рівня діастолічного тиску.

Систолічний тиск у дорослих визначається появою тонів Короткова (I фаза), діастолічний — повним їх зникненням (V фаза). Відлік рівня АТ здійснюється до найближчої парної цифри (тобто з інтервалом 2 мм). Якщо при вимірюванні АТ верхній край ртутного стовпчика опиняється між двома позначками, враховується найближча верхня парна цифра.

АТ вимірюється двічі з інтервалом в 2-3 хвилини і фіксується середня цифра з двох вимірів. У випадках, коли АТ складає 120/80 мм рт.ст. і нижче — вимірювання проводиться один раз.

Диспансерне спостереження в залежності від початкового рівня АТ

-----------------------------------------------------------------

 Артеріальний тиск (мм рт.ст.)|

------------------------------|        Рекомендації

 систолічний  | діастолічний  |

--------------+---------------+-----------------------------------

     <130    |      < 85     |Перевіряти тиск кожні 2 роки

--------------+---------------+-----------------------------------

 130 - 139    |   85 - 89     |Перевіряти тиск щорічно

--------------+---------------+-----------------------------------

 140 - 159    |   90 - 99     |Підтвердити наявність АГ протягом

              |               |2 місяців, рекомендувати змінити

              |               |спосіб життя

--------------+---------------+-----------------------------------

 160 - 179    |  100 - 109    |Підтвердити АГ і почати лікування

              |               |протягом 1 місяця

--------------+---------------+-----------------------------------

    >= 180    |     >= 110    |Підтвердити АГ та почати лікування

              |               |в залежності від клінічної ситуації

              |               |або терміново, або протягом тижня

------------------------------------------------------------------

Особи з вперше виявленим підвищенням АТ направляються на додаткове обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, консультацію окуліста) і до дільничного лікаря-терапевта у найближчі 3 дні, протягом яких виконується обсяг первинного обстеження, а в разі поганого самопочуття хворий направляється до дільничного або чергового терапевта того ж дня.

Після первинного обстеження лікар оцінює результати дослідження АТ. У разі підтвердження АГ хворого беруть на диспансерний облік, проводять диференціальну діагностику і призначають лікування. Диспансерному нагляду у дільничного (цехового) лікаря підлягають усі хворі працездатного віку з АТ 140/90 мм рт.ст. і вище, незалежно від етіології гіпертензії.

З метою диференціальної діагностики виконується такий обсяг обов’язкових досліджень:

1. Вимірювання АТ на обох руках.

2. Вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років).

3. Аускультація серця і судин шиї, в паравертебральних точках, що відповідає V-XII ребрам, а також в точках проекції ниркових артерій.

4. Загальний аналіз крові.

5. Загальний аналіз сечі (неодноразово).

6. Аналіз сечі за Аддіс-Каковським (Амбурже, Нечипоренко).

7. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатиніну, цукру, холестерину та його вміст у ліпопротеідах різних класів.

8. ЕКГ.

9. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.

10. Ехокардіографія.

              Додаткові дослідження (за показаннями)

Для виключення паренхіматозних захворюваннь нирок:

1. Визначення добової протеінурії (при можливості альбумінурії).

2. Аналіз сечі за Зимницьким та Нечипоренко.

3. Ультразвукове дослідження нирок і передміхурової залози.

4. Сцинтіграфія нирок або радіоізотопна ренографія з визначенням ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової фільтрації (при наявності апаратури).

5. Екскреторна урографія.

При підозрі на хронічний пієлонефрит:

1. Аналіз сечі та клітин Штернгеймера-Мельбіна та активні лейкоцити.

2. Визначення мікробного числа в сечі та чутливості мікрофлори до антибіотиків.

При підозрі на хронічний гломерулонефрит:

1. Визначення загального білка, білкових фракцій в крові.

Для виключення вазоренальної гіпертензії:

1. Вимірювання АТ до та після вживання 25 мг каптоприлу.

2. Ультразвукове дослідження нирок (при різниці у розмірі нирок 15 мм і більше підозрюють реноваскулярну гіпертензію).

3. Радіонуклідна ренографія (РРГ) або сцинтіграфія до та після прийому каптоприлу.

4. Екскреторна урографія на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й, 40-й хвилинах.

5. Доплерехографія судин нирок.

6. Аортореновазографія.

Для виключення феохромоцитоми:

1. Визначення екскреції адреналіну, норадреналіну, ванілінмигдалевої кислоти (добової або після гіпертонічного кризу).

2. Ультразвукове дослідження наднирників, сечового міхура, грудної і черевної аорти (інформативне при пухлинах розміром понад 2 см).

3. Комп’ютерна томографія (інформативна при пухлинах розміром понад 1 см) або ядерно-магнітно резонансна (ЯМР) томографія.

4. Артеріографія або флебографія наднирників з визначенням катехоламінів у стікаючій крові.

Для виключення синдрому Кона:

1. Визначення реніну і альдостерону в периферійній крові до і після 4-х годинної ходи.

2. Сцинтігргафія наднирників з холестерином, міченим йодом, після вживання дексаметазону.

3. Ультразвукове дослідження наднирників.

4. Комп’ютерна або ЯМР томографія наднирників.

5. Артеріографія наднирників або їх флебографія з визначенням альдостерону в стікаючій крові.

Додатковим методом дослідження хворих на АГ є метод добового (амбулаторного) моніторування АТ. Його використовують для обстеження пацієнтів з гіпертензією на “білий халат”. Крім цього, у хворих:

- з резистентною АГ;

- з епізодичними підскоками АТ;

- з епізодами гіпотензії або вегетативних порушень при прийомі антигіпертензивних препаратів;

- для оцінки коливань АТ протягом ночі;

- для більш якісної оцінки антигіпертензивної терапії.

Лікування артеріальної гіпертензії

Основна мета лікування АГ — нормалізація АТ, тобто його зниження до рівня, нижчого ніж 140/90 мм рт.ст. Виключення складають особи, що реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ.

Тактика ведення хворих з АГ залежить від рівню АТ, а також наявності супутніх ризик-факторів. Рекомендації щодо зміни способу життя необхідно давати усім хворим незалежно від призначення медикаментозної терапії.

Рекомендації Українського товариства кардіологів щодо лікування АГ ---------------

                         | Артеріальна |

                         | гіпертензія |

                         ---------------

                   --------------------------------

        --------------------------      --------------------------

        |   140/90<=АТ<=159/99   |      |      АТ>=160/100       |

        |Оцінка загального ризику|      |Медикаментозне лікування|

        --------------------------      --------------------------

             ----------------------------------

------------------------------- ---------------------------------

|  Низький ризик ускладнень:  | |  Високий ризик ускладнень:    |

|Немає ССЗ, цукрового діабету,| |Ознаки ССЗ або цукровий діабет,|

| менше 3-х ризик-факторів    | | або більше 3-х ризик-факторів |

------------------------------- ---------------------------------

-------------------------------  -------------------------------

| Немедикаментозне лікування  |  |   Медикаментозне лікування  |

-------------------------------  -------------------------------

           Фактори ризику серцево-судинних ускладнень:

- паління;

- дисліпідемія;

- цукровий діабет;

- вік понад 60 років;

- стать(чоловіки та жінки в період менопаузи);

- сімейний анамнез щодо серцево-судинної патології.

- захворювання серця:

- гіпертрофія лівого шлуночку; — стенокардія, інфаркт міокарда;

- перенесена операція коронарної реваскулярізації;

- серцева недостатність;

- інсульт або транзиторні порушення мозкового кровообігу;

- нефропатія;

- ураження періферічних артерій;

- ретінопатія.

- зменшення маси тіла при її надлишку;

- збільшення аеробної фізичної активності: динамічні

навантаження протягом 30-45 хвилин 5 днів на тиждень;

- обмеження вживання натрію до 6 г кухонної солі на добу;

- відмова від паління;

- зменшення вживання насичених жирів та холестерину;

- обмеження вживання алкоголю;

- психоемоційне розвантаження та релаксація.

Застосування перелічених заходів по модифікації способу життя сприяє зменшенню на 50% виникнення нових випадків АГ та зниженню підвищеного АТ на 6-8 мм рт.ст.

Тактика при м’якій артеріальній гіпертензії

Лікування слід починати з немедикаментозних заходів. Виняток складають особи, які мають високий ризик прогресування захворювання :

- чоловіки — курці;

- хворі з ознаками ураження органів-мішеней та сердцево-судинних захворювань;

- особи з гіперхолестеринемією;

- хворі з обтяжливою спадковістю (інсульти, хвороби серця у сімейному анамнезі);

- хворі з цукровим діабетом.

Після призначення немедикаментозної терапії хворий повинен з’явитися для повторного обстеження через 3 місяці. Якщо АТ протягом цього часу не зменшиться, необхідно почати медикаментозне лікування.

Тактика при пограничній артеріальній гіпертензії

Якщо у хворого з вперше виявленою пограничною АГ при повторному візиті АТ нормальний і відсутні будь-які фактори ризику, ураження органів-мішеней та клінічні ознаки сердцево-судинних захворювань, йому необхідно з’явитися для наступного обстеження через 12 місяців. При наявності одного фактору ризику або ознак ураження органів-мішеней — обстеження слід повторити через 6 місяців, а при наявності симптомів серцевої та ниркової недостатності або перенесених сердцево-судинних ускладнень (порушення мозкового або коронарного кровообігу) призначається медикаментозна терапія.

Якщо при повторному візиті АТ знову в межах пограничного рівня, а показники обстеження — в межах норми, пацієнту призначають немедикаметозне лікування і пропонують з’явитися через

6 місяців.  Якщо при повторному візиті АТ  >=  160/95  мм  рт.ст.,

пацієнту призначають медикаментозне лікування.

Всю роботу з особами, що мають пограничний рівень АТ без ураження органів-мішеней, ознак сердцево-судинних захворювань або цукрового діабету, може виконувати середній медичний персонал (медсестра долікарського кабінету або медсестра дільничного лікаря).

Медикаментозне лікування

Медикаментозну терапію при м’якій та помірній АГ розпочинають з монотерапії одним з препаратів першого ряду, а при тяжкій АГ — з комбінованого застосування двох або трьох препаратів.

Препарати першого ряду:

1. Діуретики;

2. Бета-аденоблокатори;

3. Антагоністи кальцію;

4. Альфа-аденоблокатори;

5. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого фермента (АПФ).

На зміну ступеневій схемі лікування прийшла схема “крок за кроком”.

Схема лікування артеріальної гіпертензії “крок за кроком"

               ----------------------

               |  Один препарат у   |

               |   середній дозі    |

               ----------------------

               ----------------------

               |   Оцінка ефекту    |

               ----------------------

            -------------------------

 ------------------------ ------------------------

 |  Ефект задовільний   | | Ефект незадовільний  |

 ------------------------ ------------------------

 ------------------------ ------------------------

 | Продовжити лікування | |   Збільшити дозу     |

 ------------------------ ------------------------

                          ------------------------

                          |    Оцінка ефекту     |

                          ------------------------

                        ---------------------------

             ------------------------ ------------------------

             |  Ефект задовільний   | | Ефект незадовільний  |

             ------------------------ ------------------------

                        |                  ------------

             ------------------------ ----------- ------------

             | Продовжити лікування | | Додати  | | Змінити  |

             ------------------------ | другий  | | препарат |

                                      |препарат | |          |

                                      ----------- ------------

Якщо протягом 4-х тижнів монотерапії антигіпертензивний ефект не досягнуто, застосовується комбінація з 2-х препаратів. В резистентних випадках вдаються до комбінації, що включає 3 препарати, в рідких випадках — 4 препарати.

Індивідуальні характеристики антигіпертензивних препаратів

1. Діуретики Показання:

- похилий вік;

- низька активність реніну плазми;

- затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);

- супутня серцева недостатність;

- супутня ниркова недостатність;

- додаток до терапії іншими агентами;

- гіперальдостеронізм (спіронолактон + інші).

Окрему підгрупу складають комбіновані препарати діуретичної дії, що зменшують гіпокаліємію: тріамтерен + гідрохлортіазид, амілорід + гідрохлортіазид, спіронолактон + фуросемід та інші.

------------------------------------------------------------------

 Препарат        | Добова доза |   Характеристика

-----------------+-------------+----------------------------------

 Гідрохлортіазид | 12,5-100 мг |Тіазидний діуретик, 1 раз на день

-----------------+-------------+----------------------------------

 Хлорталідон     | 12,5-50 мг  |Тіазидний діуретик, 1 раз на день

-----------------+-------------+----------------------------------

 Індапамід       |  2,5-5 мг   |Тіазидний діуретик, 1 раз на день

                 |             |не викликає гіперхолестерінемії

-----------------+-------------+----------------------------------

 Фуросемід       | 40-240 мг   |Короткий період дії, можна

                 |             |застосовувати 2-4 рази на день

-----------------+-------------+----------------------------------

 Етакринова      | 25-100 мг   |Несульфонамідний, ототоксичний

 кислота         |             |

-----------------+-------------+----------------------------------

 Клопамід        |  5-60 мг    |По структурі відрізняється, а за

                 |             |дією подібний до тіазидів

-----------------+-------------+----------------------------------

 Амілорід        |  5-10 мг    |Калійзберігаючий

-----------------+-------------+----------------------------------

 Тріамтерен      | 25-100 мг   |Калійзберігаючий

-----------------+-------------+----------------------------------

 Спіронолактон   | 25-100 мг   |Калійзберігаючий, блокатор синтезу

                 |             |альдостерону

------------------------------------------------------------------

2. Бета-адреноблокатори Показання:

- молодий та середній вік;

- ознаки гіперсимпатікотонії (тахікардія, великий пульсовий тиск, гіперкінетичний синдром);

- супутня ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарду;

- супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;

- висока активність реніну;

- гіпертіреоідизм;

- мігрень;

- періоперативна гіпертензія.

------------------------------------------------------------------

 Препарат     | Добова доза |   Характеристика

--------------+-------------+-------------------------------------

 Акцетобутол  | 200-800 мг  |КС, ВСА, МСА, розчинний у ліпідах

--------------+-------------+-------------------------------------

 Атенолол     |  50-200 мг  |КС, без ВСА, без МСА, нерозчинний

              |             |у ліпідах

--------------+-------------+-------------------------------------

 Метопролол   |  50-300 мг  |КС, без ВСА, МСА, розчинний у ліпідах

--------------+-------------+-------------------------------------

 Надолол      |  40-320 мг  |Без КС, без ВСА, без МСА, нерозчинний

              |             |у ліпідах

--------------+-------------+-------------------------------------

 Окспренолол  |  80-240 мг  |Не КС, ВСА, МСА, розчинний у ліпідах

--------------+-------------+-------------------------------------

 Піндолол     |  10-60 мг   |Не КС, ВСА, МСА, розчинний у ліпідах

--------------+-------------+-------------------------------------

 Пропранолол  |  40-480 мг  |Не КС,  без ВСА,  МСА,  розчинний

              |             |у ліпідах

------------------------------------------------------------------

Примітка: КС — кардіоселективність, ВСА — внутрішня симпатоміметична активність, МСА — мембранстабілізуюча активність. Окремою підгрупою є препарати з властивостями альфа-блокаторів, що покращують періферічний кровообіг: лабеталол (добова доза 200-800 мг) та карведілол (50-100 мг).

3. Антагоністи кальцію Показання:

- середній та похилий вік;

- низький рівень реніну;

- ізольована систолічна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- ураження паренхими нирок;

- ішемічна хвороба серця;

- дисліпідемії;

- суправентрікулярна тахікардія та екстрасистолія (крім дигідропіридінових);

- порушення мозкового та періферічного кровообігу.

Для тривалої терапії АГ необхідно призначати антагоністи кальцію тільки тривалої дії (за винятком верапамілу); вони не викликають ніяких метаболічних ефектів.

------------------------------------------------------------------

 Препарат        | Добова доза |   Характеристика

-----------------+-------------+----------------------------------

 Ніфедіпін       |  20-120 мг  |Для лікування гіпертонічних кризів

 короткої дії    |             |обмеження при тахікардії, ДГП

-----------------+-------------+----------------------------------

 Ніфедіпін       |  20-100 мг  |Має антиатеросклеротичну дію, ДГП

 тривалої дії    |             |

-----------------+-------------+----------------------------------

 Амлодіпін       |  2,5-10 мг  |Може призначатися при серцевій

                 |             |недостатності, ДГП

-----------------+-------------+----------------------------------

 Ісрадіпін       |  2,5-10 мг  |ДГП

-----------------+-------------+----------------------------------

 Ділтіазем       | 120-360 мг  |Обмеження при порушеннях

 тривалої дії    |             |автоматизму та провідності

-----------------+-------------+----------------------------------

 Верапаміл       | 120-480 мг  |Прийом 3-4 рази на добу, обмеження

 короткої дії    |             |при порушеннях автоматизму та

                 |             |провідності

-----------------+-------------+----------------------------------

 Верапаміл       |  80-480 мг  |Можливе застосування замість бета-

 тривалої дії    |             |блокаторів  при проблемах з їх

                 |             |призначенням

------------------------------------------------------------------

Примітка: ДГП — дигідропіридінові антагоністи кальцію.

4. Інгібітори ангіотезинперетворюючого ферменту (АПФ)

Показання:

- молодий та середній вік;

- підвищена активність ренін-ангіотензивної системи;

- супутня серцева недостатність;

- ренопаренхіматозна гіпертензія та початкова стадія ниркової недостатності;

- цукровий діабет та протеінурія;

- значна гіпертрофія лівого шлуночка;

- перенесений інфаркт міокарду.

У більшості препаратів цієї групи вихід на плато антигіпертензивної дії настає не раніше 10-14 днів після початку лікування. Тому оцінку ефекту слід проводити не раніше зазначеного терміну.

Слід пам’ятати про можливість розвитку гіперкаліємії (особливо при нирковій дисфункції), ангіоневротичного набряку, нейтропенії, змін смаку. Інгібітори АПФ слід призначати з пересторогою у хворих з підозрою на стеноз ниркових артерій. Ці препарати протипоказані при вагітності, двосторонньому стенозі ниркових артерій, стенозі артерії єдиної нирки.

Для підвищення ефективності лікування необхідно активізувати ренін-ангіотензинову систему пацієнта призначенням безсольової дієти, обмеженням споживання натрію або прийомом діуретиків.

------------------------------------------------------------------

|  Препарат    | Добова доза * |     Характеристика              |

|--------------+---------------+---------------------------------|

| Каптоприл    |   50-150 мг   |  Прийом 2-4 рази на добу        |

|--------------+---------------+---------------------------------|

| Еналаприл    |   10-40 мг    |  Прийом 1-2 рази на добу        |

|--------------+---------------+---------------------------------|

| Лізіноприл   |    5-40 мг    |  Прийом 1-2 рази на добу        |

|--------------+---------------+---------------------------------|

| Періндоприл  |    2-16 мг    |  Прийом 1 раз на добу           |

|--------------+---------------+---------------------------------|

| Раміприл     |  1,5-20 мг    |  Прийом 1 раз на добу           |

|--------------+---------------+---------------------------------|

| Трандалоприл |    1-4 мг     |  Прийом 1 раз на добу           |

------------------------------------------------------------------

Примітка: * — першою зазначена початкова доза, другою -

максимальна добова доза для даного препарату.

5. Постсинаптичні альфа-адреноблокатори Показання:

- гіперліпідемія;

- інсулінрезистентнісь та цукровий діабет II другого типу;

- супутня серцева недостатність;

- аденома передміхурової залози.

------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

Перелік побічних ефектів антигіпертензивних препаратів

---------------------------------------------------------------

|                     |Діуре- |Бета-  |Інгі-  |Антаг. |Альфа- |

|   Побічні ефекти    |тики   |блока- |бітори |каль-  |блока- |

|                     |       |тори   |       |цію    |тори   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Головний біль        |   +   |   -   |   -   |   +   |   +   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Гіпотензія  1-ої дози|   -   |   -   |   +   |  +/-  |   +   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Ортостатичні  реакції|   +   |   -   |   -   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Бронхоспазм          |   -   |   +   |   -   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Дісліпідемія         |   +   |   +   |   -   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Кашель               |   -   |   -   |   +   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Імпотенція           |   +   |   +   |   -   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Гіперурікемія        |   +   |   -   |   -   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Периферічні набряки  |   -   |   -   |   -   |   +   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Холодні кінцівки     |   -   |   +   |   -   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Інсулінрезистентність|   +   |   +   |   -   |   -   |   -   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Приливи, почервоніння|   -   |   -   |   -   |   +   |   +   |

|---------------------+-------+-------+-------+-------+-------|

|Запаморочення        |   +   |   +   |   +   |   +   |   +   |

---------------------------------------------------------------

Більшість наведених реакцій не потребують в відміни терапії і проходять самостійно, іноді необхідне тимчасове зменшення дози.

Для лікування м’якої та помірної АГ може бути застосований антагоніст рецепторів ангіотензину II — лозартан (50-100 мг один раз на добу). Слід пам’ятати, що його антигіпертензівна активність настає лиш через 4-6 тижнів лікування, тому оцінку ефекту препарату необхідно проводити у вказаний період.

Антиадренергічні препарати центральної дії (резерпін, альфа -

метилдопа, клонідін) слід використовувати при лікуванні гіпертонічних кризів, а також як тимчасовий додаток до основного препарату. Слід пам’ятати по їх седативну і снотворну дію, яка порушує працездатність хворих, а у клонідіну (клофеліну, гемітону) — про звикання до препарату та синдром відміни.

Альфа-метилдопа є майже єдиним антигіпертензивним препаратом, для якого доведена нешкідливсть прийому з першого триместру вагітності. З другого триместру можна позначати бета-блокатори, діуретики (обережно) та гідралазін. У третьому триместрі можна обережно додати недигідропіридінові антагоністи кальцію.

Вазодилятатори прямої дії (гідралазін, міноксиділ)

застосовуються у комплексі з бета-блокаторами або антагоністами кальцію і діуретиками.

Ізобарин може використовуватися у рідких випадках лише для комбінованої терапії, як третій або четвертий препарат.

Комбінації антигіпертензивних засобів

----------------

|Бета-  | Так  |

|блока- |      |

|тори   |      |

|-------+------+-------

|Ніфе-  | Так  | Так  |

|діпін  |      |      |

|-------+------+------+------

|Вера-  | Так  |Неба- | Так |

|паміл  |      |жано  |     |

|-------+------+------+-----+------

|Альфа- |      |      |     |     |

|блока- | Так  | Так  |Мож- | Так |

|тори   |      |      |ливо |     |

|-------+------+------+-----+-----+-------

|Гідра- | Так  | Так  |Мож- |Мож- | Мож- |

|лазін  |      |      |ливо |ливо | ливо |

|-------+------+------+-----+-----+------+-------

|Інгі-  | Так  | Так  | Так | Так |  Так | Мож- |

|бітори |      |      |     |     |      | ливо |

|АПФ    |      |      |     |     |      |      |

|-------+------+------+-----+-----+------+------+-------

|Клоні- | Так  | Ні   | Так |Мож- | Мож- | Так  | Мож- |

|дін    |      |      |     |ливо | ливо |      | ливо |

|-------+------+------+-----+-----+------+------+------+-----

|Резер- | Так  | Ні   | Так |Мож- | Мож- | Так  | Мож- | Ні |

|пін    |      |      |     |ливо | ливо |      | ливо |    |

|-------+------+------+-----+-----+------+------+------+----+-----

|Альфа -| Так  | Ні   | Так |Мож- | Мож- | Так  | Мож- | Ні | Ні |

|метил- |      |      |     |ливо | ливо |      | ливо |    |    |

|допа   |      |      |     |     |      |      |      |    |    |

|-------+------+------+-----+-----+------+------+------+----+----|

|       |Діуре-|Бета- |Ніфе-|Вера-|Альфа-|Гідра-|Інгі- |Кло-|Ре- |

|       |тики  |блока |діпін|паміл|блока-|лазін |бітори|ні- |зер-|

|       |      |катор |     |     |тори  |      |АПФ   |дін |пін |

------------------------------------------------------------------

На основі найбільш ефективних комбінацій антигіпертензивних агентів запропоновані комбіновані препарати, які дозволяють зменшити добові дози основних компонентів, зменшити ймовірність побічних дій і часто — кратність прийому. Такі препарати випускають під різними торговими марками, вказуючи компоненти та їх дози.

1. Бета-адреноблокатор+діуретик (атенолол + гідрохлортіазид;

піндолол + клопамід; пропанолол + гідрохлортіазид)

2. Інгібітор АПФ + діуретик (каптоприл + гідрохлортіазид;

еналаприл + гідрохлортіазид); лізіноприл + гідрохлортіазид)

3. Бета-адреноблокатор + дигідропіридіновий антагоніст кальцію (фелодіпін + метопролол)

4. Антагоніст кальцію + інгібітор АПФ (еналаприл + дільтіазем; трандалоприл + верапаміл; еналаприл + фелодіпін)

5. Антиадренергічний препарат центральної дії (клофелін, або резерпін або альфа-метілдофа) + діуретик

6. Антагоніст ангіотензинових рецепторів + діуретик (лозартан + гідрохлортіазид).

При недостатній ефективності 2-х препаратів використовується комбінація з 3-х препаратів:

- бета-адреноблокатор + діуретик + вазоділятатор;

- інгібітор АПФ + антагоніст кальцію + діуретик;

- бета-блокатор + антагоніст кальцію + інгібітор АПФ;

- бета-блокатор + альфа-блокатор + діуретик;

- антиадренергічний препарат центральної або змішаної дії (резерпін, допегіт) + діуретик + вазоділятатор.

Зниження дози при антигіпертензивній терапії

При досягненні оптимального рівня контроль за АТ в умовах поліклініки проводиться кожні 4 тижні. При стабільному антигіпертензивному ефекті протягом 3-х місяців можна переходити до відпрацювання підтримуючої дози медикаментів шляхом зменшення дози ліків або відміни одного з комбінуємих препаратів. При підвищенні АТ вище оптимального рівня слід повернутися до вищої дози ліків.

Начальник Головного

управління лікувально- профілактичної допомоги МОЗ України В.А.Піщиков

Додаток 2

                                          до наказу Міністерства

                                          охорони здоров'я України

                                          від 10.08.1998 р. N 247

                             Перелік

орієнтовних показників поширеності (виявлення за даними профілактичних оглядів, відвідувань населенням поліклінік та медсанчастин) основних серцево-судинних захворювань згідно з стандартизованими даними епідеміологічних досліджень Українського НДІ кардіології ім.М.Д.Стражеска

-----------------------------------------------------------

  |                     |Поширеність (в %) серед дорослого   |

  |                     |міського та сільського населення    |

  |                     |------------------------------------|

  | Назва захворювання  |На 01.09.97| Орієнтовні показники   |

  |                     |           |  серед  населення      |

  |                     |           |------------------------|

  |                     |           | дорослого |у працездат-|

  |                     |           |           |ному віці   |

  |---------------------+-----------+-----------+------------|

  |Гіпертонічна хвороба*|           |           |            |

  |   (всі форми)       |   13,0    |    20,0   |    17,0    |

  |АТ >=160/90 мм рт.ст.|           |           |            |

  |---------------------+-----------+-----------+------------|

  |Стенокардія          |    3,1    |     8,0   |     5,0    |

  |---------------------+-----------+-----------+------------|

  |Ішемічна хвороба     |           |           |            |

  |серця                |   10,6    |    14,0   |     9,0    |

  ------------------------------------------------------------

* — без урахування пограничної артеріальної гіпертензії.

Начальник Головного

управління лікувально- профілактичної допомоги МОЗ України В.А.Піщиков



Создан 26 ноя 2011



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником